Гипертония
Назад

Артериальная гипертензия при беременности протокол

Опубликовано: 10.08.2019
0
3
ОглавлениеПоказать

Можно ли беременеть при артериальной гипертензии?

Беременность может осложнить течение гипертонии, которая приведет к развитию гестоза, отслойке плаценты, преждевременным родам. Во время беременности идет большая нагрузка на сердце, почки, снижается иммунитет, обостряются все хронические заболевания. Артериальная гипертония может осложниться. Начнет «скакать» давление, что может вызвать гестоз, или того хуже, эклампсию.

Беременность Вам не противопоказана, но на данном этапе планирования в обязательном порядке стоит пройти все медицинское обследование.

  1. Сдать все лабораторные анализы (холестерин, ТТГ, липопротеиды, глюкоза и другие).
  2. Пройти ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца.
  3. Нужна консультация узких специалистов: кардиолог, невропатолог, нефролог.

Если случится так, что вы забеременеете, то вам рекомендуется:

  • исключить жареное, соленое, острое из своего рациона;
  • придерживаться антигипертензивной терапии, которую назначит врач;
  • вести контроль артериального давления;
  • следить за весом.

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ «ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ, ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ: ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ»

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…

Гипертония или артериальная гипертензия (АГ) при беременности обнаруживается у 7–10% будущих мам. Опасно ли такое состояние для беременных и их потомства? Существует ли гипертензия, вызванная беременностью? Какие препараты можно использовать для лечения гипертонии и предупреждения развития возможных осложнений в период ожидания ребенка?

АГ диагностируется, если при двукратном измерении артериального давления (АД) с интервалом не менее, чем в 4 часа систолическое артериальное давление (САД) больше или равно 130 мм рт.ст., а диастолическое артериальное давление (ДАД) больше или равно 80 мм рт.ст., или если при однократном измерении кровяного давления САД и ДАД больше или равны 160 и 110 мм рт.ст. соответственно.

Правила измерения АД:

  • лучше, если во время измерения беременная будет находиться в сидячем положении. В лежачем положении можно получить искаженные в меньшую сторону показатели. Но, в случае особой необходимости, допускается измерение кровяного давления у лежащей на левом боку пациентки;
  • измерение должно осуществляться в состоянии покоя. Перед проведением процедуры следует минимум 5–10 минут отдохнуть;
  • измерение осуществляется на обеих руках;
  • манжетка должна быть впору: не спадать, не сдавливать плечо до начала измерения;
  • манжетка должна накладываться на уровне сердца;
  • манжетку нельзя надевать поверх одежды;
  • среди автоматических и полуавтоматических тонометров наиболее точными считаются те, что накладываются на плечо, далее идут те, что измеряют АД при наложении на запястье, наименее точными считаются показания прибора, определяющего уровень кровяного давления путем наложения на палец.
  • из-за низкого заряда аккумулятора автоматические и полуавтоматические тонометры могут исказить САД и ДАД.
  • 1 степень (мягкая): САД: 130–139 мм рт. ст., ДАД: 80–89 мм рт. ст. Объективных признаков поражения органов-мишеней нет;
  • 2 степень (умеренная): САД: 140–159 мм рт. ст., ДАД: 90–90 мм рт. ст.

    Обнаруживаются объективные признаки поражения органов-мишеней в виде общего или местного сужения сосудов сетчатки, выделения белка с уриной, увеличения левого желудочка сердца;

  • 3 степень (тяжелая): САД: 160 мм рт. ст. и выше, ДАД: 100 мм рт. ст. и выше.

    Имеющиеся объективные признаки поражения органов-мишеней также сопровождаются клиническими проявлениями или нарушениями работы.

    Для данной стадии характерны: сердечная недостаточность 2 и выше стадий, инфаркт миокарда, расслоение аорты, мозговая апоплексия, ТИА, гипертоническая энцефалопатия, сосудистая деменция, кровоизлияния и экссудаты в сетчатке, сопровождающиеся возможным отеком зрительного нерва, содержание креатинина в плазме крови выше или равное 177 мкмоль/л.

Артериальная гипертензия при беременности протокол

При изолированной систолической гипертензии повышается только САД, ДАД остается в пределах нормы.

  • Диагностируется в случаях, когда гипертония была обнаружена до зачатия или в первые 20 недель беременности.
  • Если после 20 акушерской недели в урине пациентки с хронической АГ обнаруживается избыточное содержание белка, то ей ставится диагноз «сочетанная преэклампсия».
  • Данный диагноз ставится пациенткам, у которых стойкое повышение АД возникло во второй половине беременности, не сопровождалось избыточным содержанием белка в урине и нормализовалось в течение 3 месяцев после рождения малыша.
  • Если при гестационной гипертензии повышается уровень белка в урине, то ставится диагноз преэклампсия.
  • Состояние, при котором возникшее после 20 недели беременности стойкое повышение кровяного давления сохраняется в течение 3 и более месяцев после рождения ребенка, называется хронической гестационной гипертензией.
  • Чем меньше срок, на котором возникла гестационная АГ, тем выше вероятность развития осложнений.

Данный диагноз ставится, если после 20 акушерских недель АД стойко повышено, а информация касательно показателей АД на более ранних сроках отсутствует.

Гипертония у будущих мам страшна развитием так называемого гестоза — преэклампсии и эклампсии. Данные состояния чрезвычайно опасны для женщины и ее будущего малыша: гестоз является второй по распространенности причиной материнской смертности.

  • Преэклампсия — серьезное осложнение беременности, при котором к гипертонии присоединяется протеинурия. Если это состояние развивается до 29 акушерской недели беременности, то в большинстве случаев плод погибает. Если преэклампсия наступила в промежуток с 29 по 32 акушерскую неделю беременности, то в 40% случаев плод получает тяжелые проблемы со здоровьем, а еще в 40 процентах случаев — погибает. Для женщины преэклампсия чревата ухудшением работы печени, почек, ЦНС, что также несет угрозу жизни.
  • При эклампсии к проявлениям преэклампсии добавляются судорожные припадки с обмороками. Женщина может погибнуть во время или по завершении припадка от удушья, кровоизлияния в мозг, отека легких. Плод часто погибает из-за острой нехватки кислорода.
  • хроническая АГ;
  • перенесенные лично или кровными родственницами преэклампсия или эклампсия;
  • повышенный ИМТ;
  • возраст меньше 18 или больше 40 лет;
  • низкий вес беременной при рождении;
  • первая/третья и последующие беременности;
  • большие промежутки между беременностями;
  • многоплодная беременность;
  • белая раса;
  • гиперлипидемия;
  • сахарный диабет;
  • гипергомоцистеинемия;
  • хроническая болезнь почек;
  • синдром антифосфолипидных антител;
  • тромбофилия;
  • ревматические заболевания;
  • табакокурение;
  • невысокое положение на социально-экономической лестнице;
  • молярная беременность;
  • хромосомные аномалии плода;
  • водянка плода.

Беременным с АГ показано проведение дополнительного обследования, позволяющего точнее оценить состояние их здоровья, уровень возможного риска.

  1. Посещение ведущего беременность гинеколога и измерение кровяного давления: каждые 3 недели с момента постановки на учет и до 20 акушерской недели, каждые 2 недели в период с 20 по 28 акушерскую неделю, каждую неделю в период с 28 акушерской недели и до родов. Также рекомендовано ежедневное измерение и фиксация показателей АД в домашних условиях.
  2. Консультация офтальмолога, офтальмоскопия: в день постановки на учет, 28 акушерских недель, 36 акушерских недель.
  3. Анализ мочи на суточную протеинурию: при постановке на учет, каждые 14 дней в промежутке с 20 по 28 акушерскую неделю, каждые 7 дней с 28 акушерской недели и до родов.
  4. Биохимический анализ крови, коагулограмма: при постановке на учет, после 36 акушерских недель.
  5. ЭКГ: при постановке на учет, в период с 26 по 30 акушерскую неделю, после 36 акушерских недель.
  6. УЗИ плода, плаценты: разово в период с 9 по 11 акушерскую неделю, в промежутке между 18 и 22 акушерской неделей, в период с 30 по 32 акушерскую неделю.
  7. Тест шевелений плода: осуществлять подсчет движений будущего ребенка каждый день, начиная с 28 акушерских недель. Должно ощущаться не менее 10 шевелений в сутки.
  8. Гормональная кольпоцитология: по разу в каждом триместре.
  9. Кардиотокография: на сроке 30 акушерских недель и более.
  10. Анализ мочи на выделение эстриола: по назначению врача.
  11. УЗГД маточно-плацентарно-плодового кровотока: по назначению врача.
  1. Появление или усиление патологий глазного дна.
  2. Сердечная недостаточность.
  3. Тяжелая неконтролируемая АГ.
  4. Коронарная недостаточность.
  5. Нарушение мозгового кровообращения.
  6. Почечная недостаточность.
  7. Гипертонический криз.
  8. Преэклампсия.
  9. Риск досрочных родов.
  10. Задержка роста плода.
  • Трудовая деятельность не возбраняется, но должна быть умеренной.
  • Приветствуется ежедневный двухчасовой дневной отдых. По мере роста беременного живота все более предпочтительной для этих целей становится поза лежа на левом боку.
  • Снижение психологической нагрузки, при необходимости рекомендуется посещение психотерапевта.
  • Верхний предел суточной калорийности рациона в первой половине беременности — 2800 калорий.

    После 20 акушерской недели верхняя граница нормы увеличивается на четверть и равна 3500 калориям в сутки.

  • Еда должна быть богата белком, полиненасыщенными жирными кислотами.

    А вот липиды животного происхождения, богатую холестерином пищу и провоцирующие жажду еду и напитки стоит ограничить.

  • Показана лечебная физическая культура.
  • Пациенткам, получавшим постоянное антигипертензивное лечение из-за выявленной еще до зачатия мягкой или умеренной АГ, на время вынашивания ребенка отменяют медикаментозную поддержку и назначают дома ежедневно измерять и записывать показатели АД.

     При необходимости допускается возвращение к приему безопасных для будущего ребенка медпрепаратов, снижающих кровяное давление. Отказ от приема препаратов, обладающих «синдромом отмены», должен осуществляться плавно.

  • Женщины, имевшие на момент зачатия АГ третьей степени тяжести, продолжают на постоянной основе принимать антигипертензивные лекарственные препараты в течение всего срока вынашивания.
  • Препаратом выбора для долгосрочной терапии артериальной гипертонии среди будущих мам является метидопа. При его неэффективности рекомендуется прием лабеталола. Если и это вещество не подходит, то назначается препарат на основе празозина.
  • Назначение гидрохлортиазида уместно при АГ с почечной/сердечной недостаточностью.
  • Сульфат магния применяется в качестве лечения или профилактики судорожного приступа при гестозе.
  • Назначение нескольких гипотензивных препаратов будущим мамам не рекомендуется.
  • Ацетилсалициловая кислота: 60–100 мг, ежедневно, начиная с 20 акушерской недели. В приоритете низкодозированные таблетки, снабженные кишечнорастворимой оболочкой (Аспирин Кардио, Аспикор, Тромбопол и т.п).
  • Кальций: 2 г чистого вещества ежедневно, начиная с 16 акушерской недели.
  • Постоянный прием антигипертензивных медпрепаратов не снижает вероятность развития сочетанной преэклампсии, но уменьшает риск осложнений со стороны будущей мамы.

В 1 триместре:

  • АГ третьей степени с сопутствующими ей осложнениями на органы-мишени;
  • злокачественная АГ;
  • легочная гипертензия. При беременности в организме происходят метаморфозы. Организм здоровой женщины адаптируется к этим изменениям без особых сложностей, однако для больных легочной гипертензией изменения могут стать фатальными.

Во 2, 3 триместрах:

  • злокачественная АГ;
  • острое нарушение коронарного или церебрального кровообращения;
  • раннее наступление эклампсии, при котором интенсивное лечение не дает желаемых результатов;
  • расслоение аорты.

Список литературы

АГ – артериальная гипертония;АД – артериальное давление;АКС – ассоциированные клинические состояния;АЛТ — аланинаминотрансфераза;

Артериальная гипертензия при беременности протокол

АО — абдоминальное ожирение;АСТ — аспартатаминотрансфераза;ГК — гипертонические кризы;ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка;ДАД — диастолическое артериальное давление;ДЛП — дислипидемия;ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка;ИМТ — индекс массы тела;МАУ — микроальбуминурия;МИ — мозговой инсульт;

МНО — международное нормализованное отношение;МС — метаболический синдром;НТГ – нарушение толерантности к глюкозе;ОТ — объем талии;ОXС — общий холестерин;ПОМ — поражение органов мишеней;ПТИ – протромбиновый индекс;ПЭ – преэкламсия;САД — систолическое артериальное давление;СД — сахарный диабет;СКФ — скорость клубочковой фильтации;

СМАД – суточное мониторирование артериального давления;ССЗ – сердечно–сосудистые заболевания;ТИА — транзиторная ишемическая атака;ТТГ — тест толерантности к глюкозе;УЗДГ — ультразвуковая допплерография;ФР — факторы риска;ХАГ – хроническая артериальная гипертензия;ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности;ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

1. Ghulmiyyah L, Sibai В. Maternal mortality from preeclampsia/eclampsia. Semin Perinatol. 2012 Feb; 36(1): 56-9.

2. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet, 2010, 21; 376(9741):631-442.

3. ВОЗ. Материнская смертность. Информационный бюллетень N 348. Май 2012 г. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/ru/index.html.

4. Стародубов В.И., Суханова Л.П. Репродуктивные проблемы демографического развития России. М.: ИД «Менеджер здравоохранения»; 2012. — 320 с.

5. Основные показатели деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации. Статистическая форма 32 за 2012 год. Авторы-составители: Э.Е. Запорожец, М.П. Шувалова, Л.М. Цымлякова, О.Г. Фролова, Е.В. Огрызко, Л.П. Суханова. Российское общество акушеров-гинекологов. ФГБУ «НЦАГИП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России. Москва. 2013. с. 48-50, 59-61.

6. Young В., Hacker М. R., Rana S.PHYSICIANS» KNOWLEDGE OF FUTURE VASCULAR DISEASE IN WOMEN WITH PREECLAMPSIA Hypertens Pregnancy. 2012; 31(1): 50-58. doi:10.3109/10641955.2010.544955.

Артериальная гипертензия при беременности протокол

7. Barton JR, Barton LA, Istwan NB, et al. Elective delivery at 340/7 to 366/7 weeks» gestation and its impact on neonatal outcomes in women with stable mild gestational hypertension. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2011; 204(1):44.el-44.e5.

8. Andersgaard AB, Acharya G, Mathiesen EB, et al. Recurrence and long-term maternal health risks of hypertensive disorders of pregnancy: a population-based study. Am J Obstet Gynecol 2011; 205.

9. Савельева Г.М. с соавт. Эклампсия в современном акушерстве, Акушерство и гинекология, 2010, N 6. 4-9.

10. Magee LA, Helewa М, Moutquin JM, von Dadelszen P. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Journal of obstetrics and gynaecology Canada : JOGC = Journal d»obstetrique et gynecologie du Canada : JOGC. Mar 2008;30(3 Suppl):S1-48.

11. RCOG. Guideline No. 10(A). The Management of Severe Preeclampsia/Eclampsia 2010.

12. Макаров O.B., Ткачева О.Н., Волкова Е.В. Преэклампсия и хроническая артериальная гипертензия, Клинические аспекты. М.: ГЭОТАР-Медиа; 201013. Eiland Е., Nzerue С., Faulkner, Faulkner М Preeclampsia 2012, J Pregnancy. 2012; 2012: 586578. Published online 2012 July 11.

14. Chappal LC, Enye St. Seed P, Briley AL, Poston L, Shennan AH: Adverse perinatal outcomes and risk factors for preeclampsia in women with chronic hypertension: a prospective study. Hypertension 2008; 51: 1002-9

15. Karumanchi SA, Lindheimer MD: Advances in Understanding of eclampsia. Current Hypertension Reports 2008; 10: 305-12.

16. GAIN. Management of Severe Pre-eclampsia and Eclampsia. Guidelines and Audit Implementation Network; 2012 March

17. Meler E, Figueras F, Bennasar M, Gomez O, Crispi F, Gratacos E. The prognostic role of uterine artery Doppler investigation in patients with severe early-onset preeclampsia. American journal of obstetrics and gynecology. Jun 2010; 202(6):559 e551-554.

18. Giguere Y, Charland M, Bujold E, et al. Combining biochemical and ultrasonographic markers in predicting preeclampsia: a systematic review. Clinical chemistry. Mar 2010; 56(3):361-375.

19. Di Lorenzo G, Ceccarello M, Cecotti V, Ronfani L, Monasta L, Vecchi Brumatti L, Montico M, D»Ottavio G. First trimester maternal serum PIGF, free -hCG, PAPP-A, PP-13, uterine artery Doppler and maternal history for the prediction of preeclampsia. Placenta. 2012 Jun; 33(6):495-501. doi: 10.1016/j.placenta.2012.03.003. Epub 2012 Mar 28. ?

20. Barton JR, Sibai BM. Prediction and prevention of recurrent preeclampsia. Obstetrics and gynecology. Aug 2008; 112(2 Pt 1):359-372.

Артериальная гипертензия при беременности протокол

21. Towner D, Gandhi S, El Kady D. Obstetric outcomes in women with elevated maternal serum human chorionic gonadotropin. American journal of obstetrics and gynecology. Jun 2006; 194(6):1676-1681; discussion 1681-1672.

22. A, Campos-Galicia I, Isordia-Salas I, Rivera- R, Romero-Arauz JF, Ayala- JA, Ulloa-Aguirre A. Changes in circulating concentrations of soluble fms-like tyrosine kinase-1 and placental growth factor measured by automated electrochemiluminescence immunoassays methods are predictors of preeclampsia. J Hypertens. 2012 Nov; 30(11):2173-81. doi: 10.1097/HJH.0b013e328357c0c9. Lea?os ?Miranda Lea?os Me»ndez

23. Kanasaki K, Kalluri R. The biology of preeclampsia. Kidney international. Oct 2009; 76(8):831-837.

24. Skjaerven R, Vatten LJ, Wilcox AJ, Ronning T, Irgens LM, Lie RT. Recurrence of pre-eclampsia across generations: exploring fetal and maternal genetic components in a population based cohort. BMJ (Clinical research ed.). Oct 15 2005; 331(7521):877.

25. Cha J, Sun X, Dey SK. Mechanisms of implantation: strategies for successful pregnancy. Nat Med. 2012 Dec; 18(12):1754-67. doi: 10.1038/nm.3012. Review.

Термины и определения

Артериальная гипертония (АГ) — это состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления

Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) — повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 недели беременности и не сопровождающееся протеинурией.

Преэклампсия — специфичное для беременности заболевание, которое возникает после 20-й недели беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче).

Хроническая АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недель, а также сохраняющаяся АГ более 12 недель после родоразрешения.

Эклампсия — возникновения у женщин с АГ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

Артериальная гипертония — это состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления.

Критерий АГ у беременных САД {amp}gt;140 мм рт.ст. и/или ДАД {amp}gt;90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышение АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее 4 часов.

Предлагаем ознакомиться:  Злокачественная артериальная гипертензия симптомы - Все про гипертонию

Приложение В. Информация для пациентов

Подъем артериального давления во время беременности. Что такое преэклампсия?

Преэклампсия – одно из наиболее распространенных осложнений беременности, оказы-вающее неблагоприятное воздействие как на мать, так и на будущего ребенка. Данное состояние встречается у 5-8% беременных женщин, диагностируется на основании подъема артериального давления (АД) и появления белка в моче.

В большинстве случаев преэклампсия протекает относительно легко, возникает ближе к доношенному сроку беременности и заканчивается благоприятными исходами. В то же время некоторые случаи преэклампсии прогрессируют или развиваются стремительно и могут быть крайне опасными для женщины и ее ребенка.

Что такое «токсемия»?

Во время визитов к врачу или в литературе Вы можете встретиться с другими терминами, определяющими подъем артериального давления во время беременности: токсе-мия, гестоз, ОПГ-гестоз (отеки, протеинурия, гипертензия) или гестационная гипертен-зия. Однако в настоящее время принято определение «преэклампсия».

Как преэклампсия связана с эклампсией или HELLP синдромом?

Эклампсия и HELLP-синдром — это клинические разновидности преэклампсии. Отличи-тельным признаком эклампсии являются судороги, которые обычно возникают как позд-нее осложнение тяжелой преэклампсии. Однако судороги могут также развиться и без каких-либо предшествующих признаков тяжелого заболевания.

HELLP-синдром является одной из наиболее тяжелых форм преэклампсии и возникает приблизительно у 15% пациенток с преэклампсией. Данное состояние иногда путают с простудой или проблемами в желчном пузыре. HELLP-синдром может приводить к су-щественному повреждению печени у матери, распаду красных кровяных клеток (эритроцитов) и снижению содержания тромбоцитов.

Каковы причины преэклампсии? Можно ли ее предотвратить?

Причины преэклампсии остаются до конца не изученными, вследствие чего в настоящее время не существует надежного пути предотвращения этого состояния. Предложено множество теорий, которые описывают различные стратегии профилактики преэкламп-сии, но ни одна из них не является в полной мере успешной.

Использование аспирина, кальция и других терапевтических средств в некоторых ситуациях оказывает пользу, однако результаты проведенных исследований не позволяют рекомендовать их широкое применение. В то же время существует распространенное представление о том, что плацента играет ключевую роль в развитии преэклампсии, и что женщины с хронической гипертензией и другими факторами риска являются пред-расположенными к развитию преэклампсии. Важно знать тревожные симптомы, доверять своим ощущениям, регулярно посещать доктора и четко выполнять его рекомендации.

Когда развивается преэклампсия?

В большинстве случаев преэклампсия развивается после 20 недель беременности и обычно прекращается с рождением ребенка. Иногда преэклампсия продолжается в те-чение 6 недель после родов. Поэтому Вы должны внимательно наблюдать за симпто-мами даже после родов.

Преэклампсия может прогрессировать медленно. Но иногда она наступает внезапно. Обычно это происходит в тех случаях, когда женщина не придает должного значения проявлениям и симптомам заболевания, вследствие чего на протяжении длительного времени они остаются нераспознанными.

Признаки и симптомы преэклампсии:

Высокое артериальное давление. 140/90 мм. рт. ст. и выше. Подъем дав-ления во время беременности на 30 и более единиц выше Вашего базового уровня является причиной для беспокойства и требует обращения к врачу.

Белок в моче. 300 мг в пробе, собранной за 24 часа или отметка 1 на бу-мажной тестовой полоске.

Отеки рук, ног или лица, особенно вокруг глаз, если остаются отпечатки от надавливания большим пальцем, или если данные симптомы возникают вне-запно.

Головная боль, которая не проходит даже после приема медикаментов от нее.

Зрительные нарушения, двоение, свечение, «мелькание мушек», аура (особое состояние, предшествующее приступу).

Тошнота или боль в верхних отделах живота (эпигастрии). Иногда путают с расстройством пищеварения, болями желчного пузыря или гриппом, однако тошнота во второй половине беременности не является нормальным состоя-нием.

Внезапная прибавка в весе, более 500 г. за неделю.

Факторы риска

Личный анамнез

• Первая беременность

• Преэклампсия во время предыдущей беременности

• Возраст свыше 40 или до 18 лет

• Высокое давление до беременности

• Диабет до или во время беременности

• Многоплодная беременность

• Ожирение

• Системная красная волчанка или другие аутоиммунные заболевания

• Синдром поликистозных яичников

• Большой интервал между беременностями

• Беременность после ЭКО

• Серповидно-клеточная анемия

Семейный анамнез

• Преэклампсия в семье со стороны матери или отца

• Высокое давление или заболевания сердца

• Диабет

Среди факторов риска у недоношенных детей – незрелость легких и многие другие потенциальные проблемы.

В тяжелых случаях преэклампсия может стать причиной гибели плода.

Какова терапия при преэклампсии?

Специалистам необходимо учитывать многие факторы при принятии решения о тактике ведения преэклампсии и сроке родоразрешения, включая состояние ребенка, состояние и возраст матери, а также точные данные о течении заболевания. К ним относятся мониторинг артериального давления, оценка результатов лабораторных тестов, которые характеризуют состояние почек, печени матери или способность ее крови к свертыванию.

Другие тесты следят за тем, как растет плод, не подвергается ли он опасности, находясь в утробе матери. К терапевтическим средствам относятся сульфат магния для предотвращения судорог, а также медикаменты для снижения артериального давления. Иногда используется выжидательный подход как с назначением, так и без назначения медика-ментов.

Артериальная гипертония

Могут ли лекарства причинить вред мне или моему ребенку?

Лекарства для снижения давления редко являются причиной каких-либо побочных эффектов для матери. И если доктор Вам их прописал, то это означает, что Ваше давление достаточно высоко, и что риск для Вас или Вашего ребенка от подъема давления гораздо выше, чем от приема медикаментов. Сульфат магния обычно безопасен для ребенка, но может вызывать приливы жара, потливость, жажду, зрительные расстройства, сонливость, легкую спутанность сознания, мышечную слабость и укорочение дыхания у матери. Эти побочные эффекты должны полностью исчезать, когда введение препарата заканчивается.

Могу ли я оставаться дома?

Иногда женщины с умеренной преэклампсией остаются дома, соблюдая постельный режим. В этом случае необходимы частые посещения специалиста, контроль артериального давления и анализов мочи для того, чтобы своевременно выявить признаки прогрессирующего состояния и предотвратить неблагоприятное влияние преэклампсии на Ваше здоровье и здоровье Вашего ребенка.

Благополучие ребенка должно оцениваться в процессе слежения за характером изменений сердцебиения, показателей роста и веса плода, кровотока в сосудах с использованием ультразвука. Женщинам с преэклампсией лучше находиться в больнице под постоянным наблюдением врача, поскольку их состояние может ухудшиться внезапно.

Может ли преэклампсия возникнуть вновь?

Лечение артериальной гипертонии

Многие эксперты полагают, что вероятность повторного возникновения преэклампсии варьируется от 5 до 80 процентов в зависимости от того, была ли преэклампсия в предыдущую беременность, насколько тяжелой она была, каким было состояние Вашего здоровья во время зачатия. Женщины с преэклампсией в анамнезе до наступления бе-ременности должны в обязательном порядке пройти консультацию у специалиста, наблюдающего женщин группы высокого риск

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

1

Выполнялось измерение АД

A

2

Проведено исследование суточной протеинурии

2b

В

3

Выполнено СМАД

2b

В

4

Выполнен клинический анализ крови

3

A

5

Выполнен биохимический анализ крови (мочевина, мочевая кислота, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, натрий, калий, хлор)

4

С

6

Выполнено УЗИ плода

1a

A

7

Выполнена допплерометрия сосудов ФПК, маточных артерий

В

8

Проведена проба Реберга

С

            Этап выбора лечения и оценки эффективности терапии

1

Использовался? препарат первой линии — Метилдопа

A

2

Использовался? препарат второй линии – блокаторы кальциевых каналов

А

3

Проведилась магнезиальная терапия при повышенииАД

A

4

Проводилась оценка уровня  артериального давления на фоне антигипертензивной терапии

4

С

Этап выбора срока и метода родоразрешения

6

Проведено ? родоразрешение до 34 недель при неэффективности терапии

4

С

7

Проведено ? Родоразрешение в 34 – 37 недель при неэффективности терапии

3

В

8

Проведено ? Родоразрешение в течение 24 – 48 часов после 37 недель

1b

A

9

Использовались регионарные методы анестезии при родоразрешении при отсутствии противопоказаний

3

С

  • Этап выбора тактики ведения послеродового периода

    1

Проводилоась наблюдение в ПИТ в течение 24 часов после родоразрешения при ПЭ

4

C

    2

Использовалась антигипертензивная терапия в послеродовом периоде

4

В

    3

Производился контроль АД и протеинурии

4

С

  4

Проводилась тромбопрофилактика

3

С

  5

Проведена консультация (кем?) о необходимости наблюдения и  обследования после родов

4

С

         

Умеренная ПЭ

повышение АД от 140/90мм.рт.ст. до 160/100мм.рт.ст.

срок беременности 20 недель и более

срок беременности до 20 недель

Суточная протеинурия 0,3г/л – 5 г/л

Суточная протеинурия более 5,0 г/л

Гиперферементемия, тромбоцитопения, нарушение ФПК

Тромбоциты, ферменты, Доппелрометрия — норма

Антигипертензивная терапия под контролем клинико-лабораторных показателей

АГ, ГАГ (1)

повышение АД выше 140/90мм.рт.ст.

срок беременности до 20 недель

наличие АГ, повышение АД до беременности

протеинурия 0,3г/л и выше в суточной моче

см. схему по преэклампсии

Антигипертензивная терапия

срок беременности более 20 недель

Клинический анализ крови, биохимия в норме

Подбор и/или коррекция антигипертензивной терапии

1.2 Этиология и патогенез

Артериальная гипертензия  у беременных может быть хронической. В этом случае она является эссенциальной или симптоматической. Симптоматическая гипертензия чаще всего диагностируется у женщин с сахарных диабетом, системными заболеваниями,  хронической болезнью почек, эндокринной патологией (феохромацетома, тиреотоксикоз, заболевания надпочечников и др.).

Кроме этого различают  ГАГ, ПЭ и эклампсию, ПЭ на фоне ХАГ. 

ПЭ – одно из наиболее тяжелых осложнений беременности. На сегодняшний день известно более 30 теорий развития ПЭ. Согласно наиболее признанной гипотезе, причиной АГ является нарушение процессов формирования плаценты в самые ранние сроки гестации. При этом нарушение ремоделирования спиральных артерий рассматривается как ранний, но не всегда первичный дефект, вызывающий развитие ПЭ (27).

Эклампсия – самая тяжелая форма АГ беременных, сопряженная с угрожающими жизни женщины состояниями. Среди многочисленных причин развития эклампсии выделяют две наиболее значимые: вазоспазм и гипертензивная энцефалопатия. Срыв ауторегуляторных механизмов, поддерживающих церебральную перфузию вследствие высокого артериального давления приводит к сегментарному артериолярному вазоспазму, последующей ишемии, повышению сосудистой проницаемости, отеку мозга и судорожной готовности.

1.3 Эпидемиология

Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются у 10% женщин. Частота преэклампсии составляет 2-8% [1,2]. Ежегодно во всем мире более 50000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ [3]. В развитых странах в 12-18% они являются второй непосредственной причиной анте- и постнатальной смертности, влияя на перинатальную смертность в 20-25% случаях [4].

Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 5-30%. По данным Министерства здравоохранения РФ, гипертензивные осложнения беременности занимают 4 место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия [5]. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей [1,6].

Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми. Последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество последующей жизни женщины (повышен риск развития атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний).

У недоношенных детей, частота рождения которых при АГ высока, наблюдаются нарушения физического, нервно-психичекого развития в раннем возрасте, повышен  риск развития в будущем  соматических заболеваний. В связи с этим проблема АГ у беременных является значимой в социальном и медицинском плане [7,8,9].

Классификация МКБ-Х

(О10 — О16) Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периодеО10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период

— О10.0 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период.

— О10.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период.

— О10.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период.

— О10.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период.

— О10.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период.

— О10.9 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период, неуточненная.О11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией (преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии)О12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии

— О12.0 Вызванные беременностью отеки.

— О12.1 Вызванная беременностью протеинурия.

— О12.3 Вызванные беременностью отеки и протеинурия.- О13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии (гестационная гипертензия)- О14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (преэклампсия)

— О14.0 Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести.

Беременность при гипертонии

— О14.1 Тяжелая преэклампсия HELLP синдром.

— О14.9 Преэклампсия (нефропатия) неуточненная.О15 Эклампсия

— О15.0 Эклампсия во время беременности.

— О15.1 Эклампсия в родах.

— О15.2 Эклампсия в послеродовом периоде.

— О15.9 Эклампсия неуточненная по срокам.О16 Гипертензия у матери неуточненная

1.5.1 Классификация АГ в период беременности

1. Хроническая АГ

2. Гестационная АГ

3. Преэклампсия/эклампсия

4. Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ

     1.5.2Классификация степени повышения уровня АД (мм рт. ст.) у беременных  (таблица 1).

Категории АД

САД, мм рт.ст.

ДАД, мм рт.ст.

Нормальное АД

{amp}lt; 140

и

{amp}lt; 90

Умеренная АГ

140 — 159

и/или

90 — 109

Тяжелая АГ

? 160

и/или

? 110

 1.5.3 Клиническая классификация ПЭ

-Умеренная преэклампсия;

-Тяжелая преэклампсия;

-Эклампсия.

2.1 Жалобы

  • Рекомендуется тщательный сбор анамнеза, выяснение уровня АД до беременности, до 20 недель и после этого срока. Следует отметить уровень АД при его повышении, проводимое ранее обследование и лечение

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • Рекомендуется выявление жалоб при повышении АД (головная боль, головокружение, нарушение зрения, боли в эпигастрии, правом подреберье, боли за грудиной и под левой лопаткой), эффективность проводимой ранее терапии.

Обследование при преэклампсии в стационаре

— Измерение АД.

— Общий анализ мочи (определение белка в отдельной порции и в суточном объеме, возможно взятие повторного анализа мочи на наличие белка через 4 часа).

— Клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты).

— Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза).

— Ионограмма (калий, натрий).

— Коагулограмма.

Причины гипертонии при беременности

— ЭКГ.

— Оценка состояния плода.

— Оценка гравидограммы.

— Влагалищное исследование для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения (по показаниям).

— Ведение листа наблюдения (измерение АД 2 раза в сутки, суточный диурез).

— Консультации терапевта, окулиста.Беременная и роженица с признаками тяжелой преэклампсии подлежит госпитализации в РАО или индивидуальной родовой блок больницы 3-го уровня, при отсутствии таковой возможности в ближайшую больницу 2-го уровня. Госпитализация осуществляется специализированной реанимационной бригадой на носилках после стабилизации состояния на месте.

Обязательно известить стационар о скором поступлении пациентки с тяжелой преэклампсией!

  • Рекомендуется измерение АД всем беременным женщинам при каждом посещении и осмотре врача.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

  • Рекомендуется в случае повышения САД {amp}gt;140 мм рт.ст. и/или ДАД {amp}gt;90 мм рт.ст.  подтвердить АГ как минимум двумя измерениями с интервалом не менее 4 часов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

  • Не рекомендуется в качестве критерия АГ у беременных рассматривать  повышение уровня САД на 30 мм рт. ст. и/или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходными данными

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ «ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ, ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ: ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ»

2.1. Обеспечить наличие Клинических протоколов «Гипертензивные расстройства при беременности, в родах, послеродовом периоде: лечебно-диагностические и организационные мероприятия» в каждом подведомственном учреждении здравоохранения.

2.2. Ознакомить с Клиническими протоколами «Гипертензивные расстройства при беременности, в родах, послеродовом периоде: лечебно-диагностические и организационные мероприятия» под роспись всех врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, врачей других специальностей, участвующих в оказании медицинской помощи женщинам.

2.3. Обеспечить использование Клинических протоколов «Гипертензивные расстройства при беременности, в родах, послеродовом периоде: лечебно-диагностические и организационные мероприятия» при оказании медицинской помощи женщинам.

3. Ответственность за исполнением приказа возложить на руководителей органов местного самоуправления в сфере здравоохранения, директора ГБУЗ КО «Областной клинический перинатальный центр имени Л.А.Решетовой», главных врачей ГБУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница», ЦГБ, ЦРБ, ведомственных медицинских организаций (по согласованию).

4. Считать утратившим силу приказ департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 11 марта 2010 года N 285 «Об утверждении Клинических протоколов «Гипертензивные расстройства при беременности, в родах, послеродовом периоде: лечебно-диагностические и организационные мероприятия».

5. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя начальника департамента Е.М.Зеленину.

Начальник департаментаВ.К.ЦОЙ

Адашева Т.В. — д.м.н., профессор кафедры терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет»;

Артымук Н.В. — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии N 2 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Аверьянов О.Ю. — заведующий отделением реанимации и анестезиологии родильного дома МБУЗ «Детская городская клиническая больница N 5», г. Кемерово;

Барбараш О.Л. — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Булыгин К.И. — заведующий отделением реанимации и анестезиологии родильного дома МБУЗ «Городская клиническая больница N 3 им. М.А.Подгорбунского», г. Кемерово;

Предлагаем ознакомиться:  Исследование ад на периферических артериях

Григорьев Е.В. — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Зеленина Е.М. — заместитель начальника департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, к.м.н.;

Иванова Е.А. — врач-терапевт ГБУЗ КО «Областной клинический перинатальный центр имени Л.А.Решетовой»;

Симптомы и признаки гипертонической болезни

Кабакова Т.В. — главный областной специалист по акушерству и гинекологии;

Колесникова Н.Б. — заместитель директора по акушерской помощи ГБУЗ КО «Областной клинический перинатальный центр имени Л.А.Решетовой»;

Кубасова Л.А. — к.м.н., заведующая отделением патологии беременности МБУЗ «Детская городская клиническая больница N 5», г. Кемерово;

Мальцева И.А. — врач акушер-гинеколог МБУЗ «Детская городская клиническая больница N 5», г. Кемерово;

Мозес В.Г. — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии N 1 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Новикова О.Н. — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии N 1 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Паличев В.Н. — заведующий отделением реанимации и анестезиологии ГБУЗ КО «Областной клинический перинатальный центр имени Л.А.Решетовой»;

Диагностика гипертонии

Слугина Г.Д. — врач анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ КО «Областной клинический перинатальный центр имени Л.А.Решетовой»;

Ушакова Г.А. — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии N 1 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Ходарева И.В. — к.м.н., ведущий специалист по клинической фармакологии департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, заведующая кабинетом клинической фармакологии ГБУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница»;

Белокриницкая Т.Е. — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Шукевич Л.Е. — к.м.н., ведущий анестезиолог-реаниматолог департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, заведующий отделением анестезиологии-реанимации ГБУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница».Клинические протоколы включают последовательность действий врачей при гипертензивных расстройствах при беременности, в родах, послеродовом периоде.

  • Рекомендуется при хронической АГ исследование ОАК, ОАМ, биохимического анализа крови, МАУ, СПУ

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

  • Рекомендуется при подозрении на ПЭ проводить следующие исследования: ОАК с подсчетом шизоцитов, ОАМ, биохимический анализ крови, включающий определение альбумина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, мочевой кислоты, гемостазиограмма , определение Д-димера, проба Реберга, суточная протеинурия (СПУ), СМАД.
  • Рекомендуется определение протеинурии с использованием тест-полоски  в группе беременных низкого риска по развитию ПЭ, как более быстрый и дешевый по сравнению с количественным определением белка в 24-часовой порции, а также достаточно чувствительный скрининговый метод.

Лечение гипертонии во время беременности

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

  • Рекомендуется при выявлении протеинурии у беременных исключить наличие инфекции мочевыделительной системы.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b).

  • Рекомендуется оценка изменений лабораторных и функциональных тестов, свидетельствующих о развитии ПЭ

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Характерные изменения лабораторных и функциональных параметров при преэклампсии (таблица 3).

2.4  Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется при АГ у беременных исследовать ЭКГ, Эхо-КГ, СМАД, УЗИ почек, внутренних органов.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

  • Рекомендуется при подозрении на ПЭ проводить ЭКГ, СМАД,  транскраниальную допплерографию сосудов основания головного мозга и периорбитальную допплерография (при наличии соответствующих специалистов).

Преэклампсия при беременности

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3a)

Тактика врача женской консультации при преэклампсии

Беременная госпитализируется в отделение патологии беременности для обследования, наблюдения и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности.

  • Рекомендуется при  хронической АГ консультация терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)

  • Рекомендуется при подозрении на ПЭ консультация терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога.

Первая помощь включает

  • Рекомендуется оказание медицинской помощи при развитии судорог начинать на месте.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

  • Рекомендуется пациентку уложить на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови, быстро освободить дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • Рекомендуется развернуть палату интенсивной терапии в родильном блоке (приемном отделении) или срочно госпитализировать беременную в отделение анестезиологии-реаниматологии;
  • Рекомендуется  при сохранённом спонтанном дыхании ввести ротоглоточный воздуховод и проводить ингаляцию кислорода накладывая носо-лицевую маску, через систему увлажнения кислородной смеси
  • Рекомендуется при развитии дыхательного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха.
  • Рекомендуется в случае повторения судорог или  состояния комы ввести миорелаксанты и перевести пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции;
  • Рекомендуется параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществить катетеризацию периферической вены и начать введение противосудорожных препаратов (сульфат магния — болюс 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия (1-2 г/час.) при тщательном контроле АД и ЧСС. Если судороги продолжаются, внутривенно ввести еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 минут.

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1.

Выполнено измерение артериального давления не менее двух раз с интервалом 4 часа (при постановке диагноза)

I

C

2.

Выполнено электрокардиографическое исследование

IIa

C

3.

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

IIa

C

4.

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза, калий, натрий)

I

C

5.

Выполнен анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический

I

C

6.

Выполнен общий (клинический) анализ мочи

I

C

7.

Выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатинина

I

C

8.

Выполнена эхокардиография

I

B

9.

Выполнено ультразвуковое исследование почек и надпочечников

IIa

B

10.

Выполнена консультация врача-офтальмолога

IIa

B

11.

Проведена терапия антигипертензивными лекарственными препаратами (при отсутствии медицинских противопоказаний)

I

C

Основные принципы ведения беременности

Беременность низкого риска

? Контроль АД на каждом антенатальном визите (см. выше правила измерения АД);

? Определение протеинурии в моче (тест-полоска) во время каждого визита;

? При любом отклонении от нормы: зафиксированном повышении АД или протеинурии — провести диагностический поиск на наличие  ПЭ  в условиях стационара дневного пребывания

Беременность высокого риска по развитию ПЭ

? Проинформировать беременную о повышенном риске развития ПЭ, тревожных симптомах ПЭ, предоставить контактную информацию для обращения в экстренных ситуациях, выдать буклет, вклеить лист с тревожными симптомами в карту;

? Назначить с целью профилактики ПЭ аспирин, согласно рекомендациям (см. выше);

? При необходимости назначить пищевые добавки с кальцием (см. выше);

? Проводить дополнительное обследование в стационаре дневного пребывания по алгоритму прогнозирования, принятому в учреждении;

? При любом подозрении на ПЭ, обследовать дополнительно в условиях стационара II или III уровня (при гестационном сроке {amp}lt; 34 нед.).

Беременность на фоне хронической АГ

? Обеспечить диспансерное наблюдение до наступления настоящей беременности с привлечением лечащего врача-терапевта, включая проведение мероприятий по планированию беременности;

? Проинформировать пациентку и членов семьи о повышенном риске развития ПЭ, особенностях диспансерного наблюдения во время беременности, важности ранней первой явки, противопоказаниях к приему некоторых антигипертензивных препаратов во время беременности и в послеродовом периоде при кормлении грудью;

? Ведение во время беременности, в течение пребывания в родильном отделении и в послеродовом периоде должно осуществляться совместно с лечащим врачом (терапевтом) пациентки путем регулярных консультаций (согласно индивидуальному плану наблюдения);

  1. При необходимости консультации для уточнения диагноза, выбора терапии, подбора дозы, дополнительного обследования должна быть обеспечена транспортировка в профильное учреждение III уровня;
  2. Пациентки, получавшие до беременности ингибиторыАПФ (ангиотензин-превращающего фермента) 60 или блокаторы рецепторов ангиотензина II, должны быть проконсультированы о повышенном риске врожденных аномалий у плода при приеме препаратов этих групп при планировании беременности. В случае приема этих препаратов  при наступлении беременности необходимо  прекратить их использование. Им должен быть подобран другой препарат (B-2a) и (С-3) соответственно 61;
  3. Пациентки, принимающие диуретики из группытиазидов, должны быть проконсультированы о повышенном риске врожденных аномалий у плода и неонатальных осложнений при приеме данных препаратов62.

? Проконсультировать о принципах здорового питания (о «пирамиде питания»), особенно о снижении потребления соли;

? Уменьшить потребление кофе и других кофеин-содержащих продуктов;

? Исключить курение и алкоголь.

? При неосложненной ХАГ цель антигипертензивной терапии – уровень АД ниже 150/100 мм рт ст (A-1a):

  1.  Не снижать ДАД ниже 80 мм рт. ст.;

? При вторичной ХАГ цель терапии – поддерживать АД на уровне 140/90 мм рт. ст.;

? Возможные схемы лечения (подробнее см. приложение № 3):

  1. Метилдопа, начальная доза – 250-500 мг/день в 2-3 приема , максимальная – 2000 мг/день 66
  2. Нифедипин — табл. пролонгированного действия – 20мг, табл. с модифициро-ванным высвобождением – 30/40/60 мг; Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, max суточная доза — 120 мг 67

? При неосложненной ХАГ и отсутствии осложнений беременности – в учреждениях II или III уровня;

? При наличии любых осложнений – в учреждении III уровня;

— Сроки родоразрешения определяются индивидуально.

? Контроль АД не реже 2-х раз в сутки во время пребывания в стационаре;

 После выписки — по показаниям;

? Продолжить антигипертензивную терапию в тех же дозах, что и перед родами;

? Обеспечить консультацию врача-терапевта (желательно лечащего) во время пребывания в стационаре для выбора схемы лечения в послеродовом периоде;

  1.  При отсутствии экстренных показаний повторно оценить состояние пациентки и эффективность терапии через 2 недели после родов;
  2.  Провести консилиум лечащих акушера-гинеколога и врача-терапевта (общей практики) через 8 недель после родов для определения дальнейшей тактики ведения (возможной корректировки медикаментозной терапии в зависимости от вскармливания), в том числе выбора метода контрацепции.

Гестационная АГ

? Проконсультировать о тревожных признаках (симптомах ухудшения состоя-ния/тяжелой ПЭ), выдать памятку, вклеить ее в обменную карту;

? I уровень – обеспечить консультацию у специалиста II или III уровня;

 Госпитализация показана для углубленного обследования и по социальным показаниям (отдаленное место жительства);

? II-III уровень – возможно амбулаторное ведение (при обеспечении круглосуточной доступности экстренной помощи) с изменением частоты посещений ЖК (не реже 1 раза в 3 дня) и расширением объема обследования (АД, анализ мочи на белок, мониторинг состояния плода: УЗИ, допплерометрия) 68 69;

Сроки родоразрешения:

  1. Нет оснований для досрочного (до 37 нед. гестации) родоразрешения;
  2. При сроке {amp}gt; 37 нед. при АД {amp}lt; 160/110 мм рт. ст. родоразрешение должно проводиться с учетом состояния плода и матери и ее пожеланий(A-1a)70;

Ведение в послеродовом периоде:

  1. Контроль АД не менее 2-х раз в день не менее чем в течение 3-5 дней после-родового периода;
  2. Антигипертензивная терапия по показаниям (см. выше), отменить терапию при АД {amp}lt; 140/90 мм рт. ст.;
  3. Перед выпиской из стационара проконсультировать пациентку о тревожных симптомах (см. приложение № 5);
  4. Контрольный осмотр через 2 нед. (при отсутствии экстренных показаний);
  5. При сохраняющейся гипертензии свыше 2 нед. послеродового периода — консультация терапевта71

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

1. При умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация для уточнения диагноза (в том числе состояния плода), но при этом возможно пролонгирование беременности с обязательным тщательным мониторингом состояния беременной. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода или при достижении срока 34-36 нед.

2. При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики РДС плода и перевода матери на более высокий уровень оказания помощи при сроке беременности менее 34 нед.

? Информировать специалистов согласно региональному алгоритму ( в том числе дежурного врача клинико-диагностического центра для принятия решения о маршруте перевода);

? Госпитализация в учреждение II или III (предпочтительно) уровня для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности;

? Перевод должен осуществляться санитарным транспортом в сопровождении медицинского персонала;

? При тяжелой ПЭ перевод осуществляется только реанимационной бригадой (желательно специализированной);

? При умеренной ПЭ возможна госпитализация в отделение патологии беременности;

? При тяжелой ПЭ госпитализация только в ПИТ

Первоначальная оценка

А – airway — дыхательные пути (обычно проблем нет);

? Повышение частоты дыхания может быть ранним признаком отека легких;

? Аускультация грудной клетки для исключения отека легких;

Критерии оценки качества медицинской помощи

┌═════┬═══════════════════┬══════════════════════════┬════════════════════‰│Шифр │Нозология          │Критерии диагноза         │Тактика             │├═════┼═══════════════════┼══════════════════════════┼════════════════════┤│О10  │Существовавшая     │- Артериальная гипертензия│Наблюдение        ││     │ранее гипертензия, │  (АГ) (140/90 мм рт ст и │антигипертензивная  ││     │осложняющая        │  выше), выявленная до    │терапия (при        ││     │беременность, роды │  беременности или при    │необходимости)      ││     │и послеродовый     │  беременности до 20      │                    ││     │период             │  недель.

│                    ││     │                   │- АГ (140/90 мм рт ст и   │                    ││     │                   │  выше),                  │                    ││     │                   │  диагностированная во    │                    ││     │                   │  время беременности и    │                    ││     │                   │  сохраняющаяся в течение │                    ││     │                   │  6 недель после родов    │                    │├═════┼═══════════════════┼══════════════════════════┼════════════════════┤│О11  │Существовавшая     │- АГ без протеинурии до 20│Наблюдение        ││     │ранее гипертензия с│  недель и                │антигипертензивная  ││     │присоединившейся   │  присоединившейся        │терапия(при         ││     │протеинурией       │  протеинурией после 20   │необходимости)      ││     │(преэклампсия на   │  недель от 0,3 до 5,0 г  │                    ││     │фоне хронической   │  в сутки.

│                    ││     │АГ)                │- Увеличение протеинурии  │                    ││     │                   │  (не более 5,0 г в сутки)│                    ││     │                   │  при наличии АГ и        │                    ││     │                   │  протеинурии до 20 недель│                    ││     │                   │  беременности.

│                    ││     │                   │- Повышение АД у женщин   │                    ││     │                   │  с контролируемой до 20  │                    ││     │                   │  недель АГ.              │                    ││     │                   │- Присоединение           │Немедленное         ││     │                   │  тромбоцитопении или     │родоразрешение      ││     │                   │  повышение АЛТ и АСТ у   │                    ││     │                   │  женщин с имевшейся до 20│                    ││     │                   │  недель АГ               │                    │├═════┼═══════════════════┼══════════════════════════┼════════════════════┤│О12  │Вызванные          │- Потеря белка от 0,3 до  │Наблюдение          ││     │беременностью отеки│  5,0 г в сутки.

│                    ││     │и протеинурия без  │- Генерализованные или    │                    ││     │гипертензии        │  внезапно появившиеся,   │                    ││     │                   │  или быстро нарастающие  │                    ││     │                   │  отеки                   │                    │├═════┼═══════════════════┼══════════════════════════┼════════════════════┤│О13  │Вызванная          │АГ 140/90 мм рт ст и выше,│Наблюдение        ││     │беременностью      │появившаяся после 20      │антигипертензивная  ││     │гипертензия без    │недель беременности       │терапия (при        ││     │значительной       │(предпочтительно          │необходимости)      ││     │протеинурии        │ориентироваться на        │                    ││     │(гестационная      │среднесуточные значения   │                    ││     │гипертензия)       │АД — СМАД) потеря белка │                    ││     │                   │до 0,3 г в сутки          │                    │├═════┼═══════════════════┼══════════════════════════┼════════════════════┤│О14  │Вызванная          │- Систолическое АД {amp}gt;

140, │Наблюдение        ││     │беременностью      │- диастолическое АД {amp}gt; 90, │антигипертензивная  ││     │гипертензия со     │- после 20 недель у женщин│терапия (при        ││     │значительной       │с исходно нормальным      │необходимости)      ││     │протеинурией       │давлением,                │                    ││     │(преэклампсия)     │- протеинурия 0,3 — 5,0 г │                    ││     │                   │в сутки                   │                    │├═════┼═══════════════════┼══════════════════════════┼════════════════════┤│О14.

Эклампсия у беременных

1│Тяжелая            │Появление хотя бы одного  │- Магнезиальная     ││     │преэклампсия       │из этих признаков:        │терапия.            ││     │                   │1. АД сист {amp}gt; 160 мм рт ст;│- Антигипертензивная││     │                   │АД диаст {amp}gt; 110 мм рт ст   │терапия.            ││     │                   │при 2 измерениях,         │- Наблюдение.

││     │                   │произведенных в течение 6 │- Родоразрешение при││     │                   │часов.                    │сохранении симптомов││     │                   │2. Протеинурия более 5 г  │в течение 24 часов, ││     │                   │в сутки.                  │при нарастании      ││     │                   │3. Олигурия {amp}lt;

500 мл в    │симптомов или при   ││     │                   │сутки.                    │ухудшении состояния ││     │                   │4. Неврологические и/или  │плода — экстренно   ││     │                   │зрительные нарушения.     │                    ││     │                   │5. Отек легких/цианоз.

│                    ││     │                   │6. Боли в эпигастрии/     │                    ││     │                   │правом подреберье.        │                    ││     │                   │7. Дисфункция печени      │                    ││     │                   │неизвестной этиологии     │                    ││     │                   │(повышение АЛТ и АСТ более│                    ││     │                   │70 МЕ/л {amp}lt;*{amp}gt;).

│                    ││     │                   │синдром задержки развития │                    ││     │                   │плода II ст., реверсивные │                    ││     │                   │кровотоки в артерии       │                    ││     │                   │пуповины, ареактивный НСТ,│                    ││     │                   │выраженное маловодие      │                    │├═════┼═══════════════════┼══════════════════════════┼════════════════════┤│О15  │Эклампсия          │Судороги у женщины с      │- Магнезиальная     ││     │                   │преэклампсией             │терапия.

Профилактические меры

││     │                   │                          │- Антигипертензивная││     │                   │                          │терапия.            ││     │                   │                          │- Родоразрешение    ││     │                   │                          │после стабилизации  ││     │                   │                          │состояния (после    ││     │                   │                          │предоперационной    ││     │                   │                          │подготовки 2 — 4    ││     │                   │                          │часа)               │├═════┼═══════════════════┼══════════════════════════┼════════════════════┤│О16  │Гипертензия у      │АГ, выявленная после 20   │- Наблюдение.

││     │матери неуточненная│недель беременности, если │- Обследование.     ││     │                   │предыдущие значения АД    │- Антигипертензивная││     │                   │неизвестны                │терапия (при        ││     │                   │                          │необходимости)      │└═════┴═══════════════════┴══════════════════════════┴════════════════════…

________________

1. Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (АГ)

Систолическое АД
(мм рт ст)

Диастолическое АД
(мм рт ст)

АГ 1 степени

140 — 159

и/или 90 — 99

АГ 2 степени

160 — 179

и/или 100 — 109

АГ 3 степени

равно или более 180

и/или равно или
более 110

Диагностировать АГ во время беременности следует на основании, по крайней мере, двух повышенных его значений. В сомнительной ситуации желательно проведение суточного мониторирования АД (СМАД).

Диастолическое АД 90 мм рт ст и систолическое АД 140 мм рт ст считается пограничным, при этом не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода.2. Протеинурия

Протеинурия не считается патологической, пока она не равняется или не превышает 0,3 г/сут. или 0,3 г/л в 2 пробах, взятых с интервалом в 4 часа.

Кроме того, необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы. Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком поражения внутренних органов.3. Отеки

Умеренные отеки наблюдаются у 50 — 80% беременных с физиологически протекающей беременностью и не являются признаком преэклампсии.

Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками.

Быстро нарастающие или генерализованные, или выраженные отеки утром являются плохим прогностическим признаком.

Лабораторные и инструментальные методы исследования пациенток с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях

— Общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты).

— Общий анализ мочи: оценивается при каждом посещении врача. Обращается внимание на протеинурию, при ее наличии оценивается протеинурия в суточном количестве мочи.

— Биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза).

Предлагаем ознакомиться:  При каких заболеваниях повышается с реактивный белок

ПРАВИЛА ИЗМЕРЕНИЯ АД

— Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты).

— Положение сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца. Нижний край стандартной манжеты (ширина 12 — 13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки.

— Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД, диастолическое АД рекомендуют регистрировать в фазу V тонов Короткова (прекращение).

— АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице равной или более 5 мм рт ст производят одно дополнительное измерение, при этом два последних значения усредняются.

— АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения.

— У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа.

— Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт ст.

Немедикаментозные методы лечения артериальной гипертензии

— Прекращение курения.

— Нормальная сбалансированная диета без ограничения потребления поваренной соли и жидкости.

— Умеренная аэробная физическая нагрузка, достаточный 8 — 10-часовой ночной сон, желательно 1 — 2-часовой дневной сон.

— Снижение массы тела в период беременности не рекомендуется в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста.

— У женщин с ранней преэклампсией в анамнезе (менее 28 недель беременности) — с профилактической целью назначение низких доз ацетилсалициловой кислоты: 75 — 125 мг/сутки, продолжительность лечения до 34 недель беременности.При артериальной гипертензии I степени следует начинать с немедикаментозных методов лечения!

  • Рекомендуется родоразрешение при постановке диагноза ПЭ.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Акушер-гинекологи  14.01.01
  2. Терапевты 31.08.49
  3. Врачи общей практики 31.08.54

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Источник доказательств

I (1)

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

Крупные мета-анализы

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование

Репрезентативная выборка пациентов

II (2)

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

III (3)

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

IV (4)

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Описание

Расшифровка

A

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

B

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

C

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или

нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

D

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

Не рекомендовано

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года.

Лекарственная терапия

Критерием назначения антигипертензивной терапии в I триместре беременности у женщин с неосложненной артериальной гипертензией является отсутствие эффекта от немедикаментозных методов лечения и/или артериальная гипертензия II — III степени.

— препараты центрального действия (метилдопа, допегит) от 0,5 до 3,0 г/сутки в 2 — 3 приема;

— антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин длительного действия, кордипин-ретард, кордафлекс) 30 — 40 мг/сутки;

— кардиоселективные бета-адреноблокаторы (метопролол) 25 — 100 мг/сутки.Комбинированная терапия проводится в случае неэффективности монотерапии в максимальной дозе. Рациональной комбинацией является нифедипин длительного действия кардиоселективные бета-адреноблокаторы.

  • Рекомендуется в качестве препарата первой линии для лечения АГ в период беременности использовать  метилдопу
  • Рекомендуется в качестве препаратов 2-й и 3-й линиии, допустимых к применению во время беременности, использовать:  ?- и ?-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов), ?-адреноблокаторы,  вазодилататоры миотропного действия.
  • Не рекомендуются в период беременности ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин, так как они противопоказаны. (просьба указать уровень убедительности/достоверности)

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Гестационная АГ

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

? Положение на левом боку;

? Определение АД, пульса, сатурации (при возможности) – (затем не менее 4-х раз в сутки) (D-4);

? Катетеризация периферической вены, как минимум 18G;

  1. При невозможности постановки периферического катетера – катетеризация центральной вены (подключичной или бедренной);

? Анализ крови:

  •  тромбоциты ({amp}lt;100 Х 109/л) (B-2b)72;
  •  мочевая кислота (С-3)73;
  •  креатинин;
  •  АЛТ и АСТ (C-3)74;
  •  свертываемость, группа крови;

? Катетеризация мочевого пузыря, анализ на содержания белка в моче (белок в суточной моче (B-2b)75);

? Контроль диуреза;

? Контроль выпитой жидкости;

  1. D – disability – расстройства сознания;

? Спросить о наличии головной боли, нечеткого зрение или судорог;

? Определение рефлексов (прежде всего коленных).

Тщательная регистрация жизненных показателей – ведение карты интенсивного наблюдения.

При поступлении:

  1. Кардиотокограмма продолжительно, до стабилизации АД (далее ежедневно или чаще по показаниям);
  2. УЗИ: фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия (далее 1 раз в не-делю);
  3. Допплерометрия в пупочных артериях (дополнительно по показаниям);
  4. Беременность пролонгируют до тех пор, пока сохраняется адекватное состояние внутриматочной среды, необходимое для поддержания роста и развития плода без опасности для здоровья матери;

? Лечение должно проводиться одновременно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, лучше в специализированном отделении интенсивной терапии.

? Противосудорожная;

? Антигипертензивная;

? Инфузионная (см. ниже)

? Трансфузионная — в особых случаях, по заключению консилиума

Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения ПЭ

? Предотвращение судорог (прогрессирование патологии до эклампсии);

? Контроль артериального давления (АД). Целью является стабилизация АД меж-ду САД = 140-150 мм рт. ст. и ДАД = 90-105 мм рт. ст.;

? Тщательный мониторинг состояния беременной и плода и профилактика осложнений.

Противосудорожная терапия

? MgSO4 — препарат выбора для профилактики судорог (A-1a)76;

? Противосудорожная терапия показана при тяжелой ПЭ (A-1a);

? При умеренной ПЭ – в особых случаях по решению консилиума, так как повышает риск КС и имеет побочные эффекты77;

? Бензодиазепины и фенитоин не должны использоваться для профилактики судо-рог кроме случаев неэффективности MgSO4 (A-1a)78 79;

? Режим дозирования MgSO4 — только внутривенно, желательно с использованием помпы:

  • Нагрузочная доза – 4-6 г сухого вещества (возможная схема – 20 мл 25% р-ра – 5 г сухого вещества) в течение 5-10 минут;
  • Поддерживающая доза – 1-2 г сухого вещества в час80 81.

? Артериальная гипотония, аритмия;

? Покраснение лица;

? Тошнота, рвота;

? Дремота, невнятная речь, двоение в глазах;

? Угнетение дыхания — ЧДД {amp}lt; 16 в минуту;

? Снижение или исчезновение коленного рефлекса;

  • Техника проверки рефлекса: в норме, при ударе молоточком или ребром ладони по месту прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы бедра (непосредственно под коленной чашечкой). Сила удара должна быть умеренной. Для получения наилучшего эффекта необходимо, чтобы мышцы ноги были расслаблены; можно положить исследуемую ногу на другую, так чтобы голень свободно отвисала или приподнять ноги свободной рукой (см. рисунок № 1);

? Мониторинг:

  • АД, пульс, ЧДД, диурез ({amp}gt; 30 мл/час);
  • Биохимический анализ крови (по возможности);каждые 4-6 часов – определе-ние Mg2 в сыворотке 83:

? терапевтический эффект достигается при концентрации 4.8 — 8.4 мг/дл;

? 10 мг/дл – снижение глубоких сухожильных рефлексов;

? 15 мг/дл – угнетение дыхания;

? 25 мг/дл – остановка сердца.

При передозировке сульфата магния — прекратить введение препарата

и ввести 10 мл 10% раствора глюконата Са в/в в течение 10 мин.

? Инфузионная терапия; при тяжелой ПЭ — не более 80 мл/час при сохраненном диурезе (не {amp}lt; 50 мл/час) с учетом принятой внутрь жидкости (A-1b)84 85;

? Тромбопрофилактика может быть назначена при ПЭ, сопровождающейся высоким риском тромбоэмолии (тромбофилия, ожирение, возраст {amp}gt; 35 лет, по-стельный режим и т.д.) (A-1b)86 87;

? Нет доказательств эффективности для лечения ПЭ следующих препаратов :

  • Низкодозированный аспирин;
  • Активированный протеин С88;
  • Антитромбин89;
  • Гепарин90;
  • L-аргинин91;
  • N-ацетилцистеин
  •  Силденафил нитрат93.

Антигипертензивная терапия

? Обязательно назначение антигипертензивных препаратов при АД {amp}gt; 160/110 мм рт. ст. (тяжелая гипертензия). Цель терапии – уровень АД {amp}lt; 150/80-100 мм рт. ст. (C-3);

  • ? При АД в пределах 150-160/100-110 мм рт. ст. (умеренная гипертензия) решение о назначении антигипертензивной терапии принимается в индивидуальном по-рядке (A-1a);

? Антигипертензивные препараты быстрого действия

  • Нет убедительных доказательств преимуществ какого-либо препарата для снижения АД при тяжелой гипертензии при беременности. Выбор препарата должен быть основан на опыте применения в конкретном учреждении (A-1a);
  • Нифедипин; возможная схема применения — начальная доза 10 мг (сублинг-вально), повторно через 30 мин. трехкратно (максимальная суточная доза 60 мг, в особых случаях -при стойкой АГ- возможно повышение до 80 мг в сутки). При неэффективности сменить препарат;
  • Нет противопоказаний для совместного применения с MgSO4 94;

В приемном отделении беременную с признаками тяжелой преэклампсии сразу же осматривает ответственный дежурный врач акушер-гинеколог и врач анестезиолог-реаниматолог.Все инвазивные манипуляции проводить на фоне магнезиальной терапии!!! По-возможности, исключить все внутримышечные инъекции.

При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод беременная должна быть сразу госпитализирована в индивидуальный родовой блок. В остальных случаях пациентка переводится в ПИТ.

Любые перемещения пациентки по отделению осуществляются только на каталке.

Акушерка приемного отделения заполняет документацию после начала лечения и перевода беременной (роженицы) в ПИТ или родовой блок.

1. Измерение АД.

2. Обеспечение венозного доступа, введение нагрузочной дозы сульфата магния.

— общий анализ мочи (определение белка в отдельной порции и суточном объеме, возможно взятие повторного анализа мочи на наличие белка через 4 часа);

— клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);

— биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин, сахар, амилаза, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза); при подозрении на HELLP — синдром дополнительно определяется свободный гемоглобин крови, мочи;

— коагулограмма (АЧТВ, антитромбин III, фибриноген, ПТИ);

— КЩС;

— кровь на группу и совместимость;

— КТГ, УЗИ с допплерометрией при наличии условий;

— влагалищное исследование для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения (только после стабилизации состояния!);

— ведение листа интенсивного наблюдения (почасовое измерение АД, почасовой диурез).

Преэклампсию/эклампсию невозможно предотвратить в общей популяции, равно как и вылечить в случае возникновения у беременной. Возможна лишь диагностика и симптоматическое лечение (тяжелой гипертензии и надвигающихся судорог) противосудорожными средствами и гипотензивными препаратами на фоне ликвидации дефицита ОЦК.Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии.

— тяжелая преэклампсия;

— неконтролируемая гипертензия, несмотря на использование 2-х гипотензивных препаратов на фоне магнезиальной терапии (диастолическое АД более 110 мм рт ст);

— отек легких;

— HELLP — синдром с персистирующими болями в эпигастрии или болезненность в правом верхнем квадранте живота;

— отслойка плаценты;

— повторные поздние или тяжелые децелерации на КТГ;

— симптомы нарушения мозгового кровообращения.Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения.

При незрелой шейке матки (оценка по Бишопу менее 6 баллов) проводится подготовка ПГ Е2 или Е1 (только интрацервикальное или интравагинальное введение) или осмодилятаторы (ламинарии) с последующей ранней амниотомией на фоне магнезиальной, гипотензивной (по показаниям) терапии и адекватного обезболивания.

Необходимо тщательное мониторное наблюдение за роженицей и состоянием плода (длительная или постоянная КТГ).

Уход должен осуществляться с соблюдением лечебно-охранительного режима, женщина не должна оставаться одна.

В настоящее время имеются основания для рекомендации только двух видов симптоматического лечения: противосудорожного и антигипертензивного.

Симптоматическое лечение

1. Противосудорожная терапия.

Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.

Начальная доза (нагрузочная) — 4 г сухого вещества (25% — 16 мл) ввести в/в медленно в разведении до 20 мл 0,9% хлористого натрия в течение 10 мин. (2 мл/мин.). При весе женщины более 80 кг вводится 5 г сухого вещества (20 мл).

Поддерживающая доза 1 — 2 г в час (предпочтительно при помощи инфузомата) непрерывно до родоразрешения, в родах и в течение 1 суток послеродового периода. В родах или во время кесарева сечения введение магнезии продолжается в выбранном режиме. Длительность введения в зависимости от тяжести состояния.

Разведение сульфата магния для поддерживающей терапии: 7,5 г сухого вещества (30 мл 25% раствора) развести в 220 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Получаем 3,33% раствор.

1 г в час = 10 — 11 кап./мин.

— ЧД — менее 12 в 1 мин.;

— олигоурия (менее 30 мл/час.);

— отсутствие коленных рефлексов;

— нарушение ритма сердца;

— прекратить введение препарата;

— ввести 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно в течение 10 мин.;

— дать кислород через маску;

— немедленно провести интубацию для обеспечения искусственной вентиляции легких (при необходимости).Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффекта (угнетение неонатального дыхания) нежелательно, но не противопоказано.2. Антигипертензивная терапия.

Уровень АД, при котором следует начинать антигипертензивную терапию индивидуален!!!Антигипертензивную терапию следует обязательно проводить, если систолическое АД превышает 160 мм рт ст, или диастолическое АД превышает 110 мм рт ст. Для женщин с иными показателями потенциально тяжелого заболевания решение о лечении может приниматься и при более низкой артериальной гипертензии (уровень доказательности С).

— Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда: нифедипин (нифедипин, кордипин, коринфар) — начальная доза 10 мг (не класть под язык и не разжевывать!), повторно через 15 мин. трехкратно до снижения диастолического АД в пределах 90 — 100 мм рт ст (максимальная доза 60 мг). При отсутствии эффекта сменить или добавить антигипертензивный препарат. Максимальная суточная доза 120 мг. Нет противопоказаний для совместного применения с сульфатом магния.

— Бета-адреноблокаторы: атенолол (атенолол, тенолол) 50 мг 1 — 2 раза в сутки или метопролол (метопролол-акри, беталок, метокард, метопролол, эгилок) 50 — 100 мг/сутки (избегать назначения при бронхиальной астме).

1 линия. Центральный альфа 2 — адреномиметик (производное метилтирозина): метилдопа (допегит) — начальная доза 250 мг/сутки, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг/сутки. Максимальная суточная доза — 2,5 г.

2 линия. Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, предпочтительно пролонгированного действия (кордипин ретард, коринфар ретард, кордафлекс) — 30 — 40 мг/сутки.

3 линия. Бета-адреноблокаторы: метопролол (беталок, метокард, метопролол, эгилок, корвитол) — 25 — 100 мг/сутки.3. Инфузионная терапия.

Взаимодействие нифедипина и сульфата магния может вызвать выраженную мышечную слабость, гипотензию у матери и нарушения состояния плода.

Антигипертензивные препараты следует назначать с большой осторожностью, так как они могут оказать отрицательное влияние на кровоснабжение плаценты.

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ, ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ: ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Если родоразрешение проводится в условиях общей анестезии, то непосредственно после операции необходима оценка неврологического статуса при отмене миорелаксантов, а также седативной терапии. В случае восстановления сознания и отсутствия судорожной готовности — прекращение ИВЛ на фоне сохранения в/в введения магния сульфата 0,5 — 1 г/час в течение 24 часов.

При сохранении коматозного состояния или судорожной готовности — продолжение ИВЛ в режиме принудительной синхронизированной вентиляции. Если после отмены миорелаксантов и всех седативных средств сознание не восстанавливается в течение 12 часов, требуется перевод в ОЦИТАПОН с последующей консультацией невролога и нейрохирурга, проведением магнитно-резонансной или компьютерной томографии.

В течение 6 недель после родов женщинам рекомендуется контролировать артериальное давление и протеинурию у врача-терапевта. Если гипертензия и протеинурия сохраняются, рекомендуется провести дальнейшее обследование.

  • Рекомендуется  перед выпиской из стационара проконсультировать пациентку о тревожных симптомах (головные боли, нарушения зрения, боли в правом подреберье, снижение диуреза, высокое АД), а также о повышенном риске АГ в дальнейшем, необходимости диспансерного наблюдения.(С) 
  • Рекомендуется  контрольный осмотр через 2 недели после родов (С).
  • Рекомендуется  при гипертензии, сохраняющейся дольше 2 нед послеродового периода,  консультация терапевта (С).
  • Рекомендуется  при сохранении протеинурии 1 и выше после 6-8 нед консультация нефролога (С). 
  • Рекомендуется после тяжелой ПЭ и эклампсии  исследования: антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт, скрининг на тромбофилию (С) [16]. 
  • Рекомендуется диспансерное наблюдение терапевта, акушера-гинеколога, регулярный контроль АД, подбор антигипертензивной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

, , ,
Поделиться
Похожие записи
Комментарии:
Комментариев еще нет. Будь первым!
Имя
Укажите своё имя и фамилию
E-mail
Без СПАМа, обещаем
Текст сообщения
Adblock detector