Гипертония
Назад

Бета адреноблокаторы при сердечной недостаточности

Опубликовано: 10.08.2019
0
3

Механизм действия

Препараты с важными терапевтическими эффектами широко используются специалистами. Они применяются для лечения кардиальных заболеваний, которые являются самыми частыми среди остальных патологий. Эти недуги чаще других приводят к смерти пациентов. Лекарствами, которые нужны для лечения данных заболеваний, являются бета-блокаторы. Список препаратов класса, состоящий из 4-х разделов, и их классификация представлены ниже.

Химическое строение препаратов класса неоднородное и от него клинические эффекты не зависят. Гораздо важнее выделить специфичность к определенным рецепторам и сродство к ним. Чем выше специфичность к бета-1 рецепторам, тем меньше побочных эффектов лекарственных веществ. В связи с этим полный список препаратов бета-блокаторов рационально представить так.

Первое поколение препаратов:

  • неселективные к бета-рецепторам 1-го и 2-го типов: «Пропранолол» и «Соталол», «Тимолол» и «Окспренолол», «Надолол», «Пенбутамол».
  • селективные к бета-рецепторам 1-го типа: «Бисопролол» и «Метопролол», «Ацебуталол» и «Атенолол», «Эсмолол».
  • Селективные бета-1-блокаторы с дополнительными фармакологическими свойствами: «Небиволол» и «Бетаксалол», «Талинолол» и «Целипролол».
  • Нелективные бета-1 и бета-2-блокаторы с дополнительными фармакологическими свойствами: «Карведилол» и «Картеолол», «Лабеталол» и «Буциндолол».

Данные бета-блокаторы (список препаратов см. выше) в разные времена были основной группой лекарств, которые применялись и применяются сейчас при заболеваниях сосудов и сердца. Многие из них, преимущественно представители второго и третьего поколений, применяются и сегодня. За счет их фармакологических эффектов удается контролировать частоту сокращений сердца и проведение эктопического ритма к желудочкам, уменьшать частоту ангинозных приступов стенокардии.

Бета адреноблокаторы при сердечной недостаточности

Наиболее ранними лекарствами являются представители первой генерации, то есть неселективные бета-адреноблокаторы. Список лекарств и препаратов представлен выше. Эти лекарственные вещества способны блокировать рецепторы 1-го и 2-го типов, оказывая как терапевтический эффект, так и побочный, который выражается бронхоспазмом.

Среди представителей второго поколения составлен список препаратов бета-блокаторов, механизм действия которых связан с преимущественным блокированием рецепторов первого типа. Они характеризуются слабым сродством к рецепторам 2 типа, потому редко вызывают бронхоспазм у пациентов с астмой и ХОБЛ. Наиболее важными препаратами 2-го поколения являются «Бисопролол» и «Метопролол», «Атенолол».

Представители третьего поколения – это самые современные бета-блокаторы. Список препаратов состоит из «Небиволола», «Карведилола», «Лабеталола», «Буциндолола», «Целипролола» и других (см. выше). Самыми важными с клинической точки зрения являются следующие: «Небиволол» и «Карведилол». Первый преимущественно блокирует бета-1 рецепторы и стимулирует выделение NO. Этим обуславливается расширение сосудов и снижение риска развития атеросклеротических бляшек.

Считается, что бета-блокаторы — лекарства от гипертонии и заболеваний сердца, тогда как «Небиволол» — это универсальный препарат, который хорошо подходит для обеих целей. Однако его стоимость несколько выше, нежели цена остальных. Схожим по свойствам, но чуть более дешевым, является «Карведилол». Он сочетает свойства бета-1 и альфа-блокатора, что позволяет снижать частоту и силу сокращений сердца, а также расширять сосуды периферии.

Эти эффекты позволяют контролировать хроническую сердечную недостаточность и гипертензию. Причем в случае с ХСН «Карведилол» — препарат выбора, потому как еще является антиоксидантом. Потому средство препятствует усугублению развития атеросклеротических бляшек.

Все показания к применению бета-блокаторов зависят от определенных свойств конкретного препарата группы. У неселективных блокаторов показания более узкие, тогда как селективные более безопасны и могут применяться шире. В целом, показания являются общими, хотя они ограничиваются невозможностью применения лекарства у некоторых пациентов. Для неселективных препаратов показания следующие:

  • инфаркт миокарда в любых периодах, стенокардия напряжения, покоя, нестабильная стенокардия;
  • фибрилляция предсердий нормоформа и тахиформа;
  • синусовая тахиаритмия с проведением на желудочки или без него;
  • сердечная недостаточность (хроническая);
  • артериальная гипертензия;
  • гипертиреоз, тиреотоксикоз с кризом или без него;
  • феохромоцитома с кризом или для базовой терапии заболевания в предоперационном периоде;
  • мигрень;
  • аневризма аорты расслаивающаяся;
  • алкогольный или наркотический абстинентный синдром.

Из-за безопасности многих лекарств группы, особенно второго и третьего поколений, список препаратов бета-блокаторов часто фигурирует в протоколах лечения заболеваний сердца и сосудов. По частоте применения они практически одинаковы с ингибиторами АПФ, которые используются для лечения ХСН и гипертензии с метаболическим синдромом и без него. Вместе с мочегонными средствами эти две группы препаратов способны увеличивать продолжительность жизни при хронической кардиальной недостаточности.

Противопоказания

Кривые Каплана-Майера, по результатам трех крупных исследований выживаемости на фоне лечения β-адреноблокаторами. А - исследование применения метопролола замедленного высвобождения в лечении больных с ХСН (MERIT-HF). Б - исследование применения бисопролола у больных с ХСН (CIBIS-II). В - исследование применения карведилола у больных с тяжелой СН (COPERNICUS). Г - исследование воздействия небиволола на прогноз и количество повторных госпитализаций у пожилых пациентов с СН (SENIORS). Источники (с разрешения): MERIT-HF Study Group Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) // Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 2001-2007; CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial // Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 9-13; Packer M., Coats A.J., Fowler M.B. et al.; Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344. - P. 1651-1658.

Бета-блокаторы, как и прочие препараты, имеют некоторые противопоказания. Причем, поскольку лекарства воздействуют на рецепторы, они более безопасны, чем ИАПФ. Общие противопоказания:

  • бронхиальная астма, ХОБЛ;
  • брадиаритмия, синдром слабости синусового узла;
  • предсердно-желудочковая блокада II степени;
  • симптоматическая гипотензия;
  • беременность, детский возраст;
  • декомпенсация сердечной недостаточности – ХСН II Б-III.

Также в качестве противопоказания выступает аллергическая реакция в ответ на прием блокатора. Если на какой-либо препарат развивается аллергия, то замена лекарства на другое решает проблему.

При стенокардии препараты значительно уменьшают частоту ангинозных приступов и их силу, снижают вероятность развития острых коронарных событий. При ХСН лечение бета-блокаторами с ингибиторами АПФ и двумя мочегонными средствами увеличивает продолжительность жизни. Лекарства эффективно контролируют тахиаритмии и угнетают частое проведение эктопических ритмов на желудочки. В общей сложности средства помогают контролировать проявления любых заболеваний сердца.

«Карведилол» и «Небиволол» — это лучшие бета-блокаторы. Список препаратов, которые проявляют преимущественную активность к бета-рецепторам, дополняет перечень основных терапевтически важных лекарств. Потому в клинической практике должны использоваться либо представители третьего поколения, а именно «Карведилол» или «Небиволол», либо преимущественно селективные к бета-1 рецепторам лекарства: «Бисопролол», «Метопролол». Уже сегодня их применение позволяет контролировать гипертензию и лечить заболевания сердца.

Предлагаем ознакомиться:  Острая сосудистая недостаточность у детей

Считается, что кроме нейрогуморальных изменений, у больных с заболеванием ХСН (хроническая сердечная недостаточнсоть) характеризуются оксидативным стрессом, который может приводить к апоптозу клеток миокарда. Благодаря прямому антиоксидантному действию, не связанному с адреноблокирующими свойствами, карведилол оказался гораздо эффективнее других сердечных бета блокаторов в отношении ослабления процессов апоптоза.

vrach_2016_03_мнение-профи_01.png

Было установлено, что карведилол устраняет свободные радикалы кислорода, что не способен сделать пропранолол. Бета блокаторы при сердечной патологии обладают полезным фармакологическим действием. Это может объяснить, почему при экспериментальном повреждении миокарда карведилол более выражено уменьшает размеры инфаркта, чем пропранолол.

В исследовании CIBIS применение в течение одного года бисопролола при заболевании ХСН любой природы позволяет спасти 25 жизней дополнительно, хотя различия по сравнению с группой плацебо так и не достигали статистической значимости. В этом исследовании позитивные результаты лечения бисопрололом были достигнуты за счет подгруппы заболевших ХСН неишемической этиологии, причем препарат проявил себя наилучшим образом у пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), т.е. именно в подгруппе, где прием другого кардиоселективного бета блокатора — метопролола был неэффективным.

Для того, чтобы устранить возникшие противоречия, была запланирована серия крупных многоцентровых двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по изучению влияния различных лекарств из группы бета блокаторов на прогноз больных с ХСН.

Одним из таких исследований было CIBIS-II, первичной целью которого было определение воздействия сердечного бета блокатора бисопролола на общую смертность. Вторичными задачами исследования были определение его влияния на кардиальную смертность, число госпитализаций, сумму случаев сердечно-сосудистой смерти и госпитализации, а также необходимость прекращения терапии.

Всего было зафиксировано 228 (17,3 %) случаев смерти в группе плацебо и 156 (11,8 %) — в группе лечения бисопрололом. Снижение риска смерти составило 32 % и оказалось высокодостоверным (р

Различают бета1‑адренорецепторы, находящиеся в основном в сердце, кишечнике, ткани почек, в жировой ткани, ограниченно — в бронхах. Бета2‑адренорецепторы находятся в гладкой мускулатуре сосудов и бронхов, в желудочно-кишечном тракте, в поджелудочной железе, ограниченно — в сердце и коронарных сосудах. Ни одна ткань не содержит исключительно бета1- или беты2‑адренорецепторы. В сердце соотношение бета1- и бета2‑адренорецепторов ориентировочно 7:3.

vrach_2016_03_мнение-профи_02.png

Таблица 1. Основные показания к применению бета-адреноблокаторов

Механизм действия бета-блокаторов основан на их строении, сходном с катехоламинами. Бета-блокаторы выступают конкурентными антагонистами катехоламинов (адреналина и норадреналина). Терапевтический эффект зависит от соотношения концентрации препарата и катехоламинов в ­крови.

  • Бета-блокаторы вызывают депрессию 4‑й фазы диастолической деполяризации клеток проводящей системы сердца, что обусловливает их антиаритмический эффект. Бета-блокаторы снижают поток импульсов через атриовентрикулярный узел и уменьшают скорость проведения ­импульсов.
  • Бета-блокаторы уменьшают активность ренин-ангиотензиновой системы благодаря уменьшению высвобождения ренина из юкстагломерулярных ­клеток.
  • Бета-блокаторы влияют на симпатическую активность вазоконстрикторных нервов. Назначение бета-блокаторов без внутренней симпатомиметической активности приводит к снижению сердечного выброса, периферическое сопротивление повышается, но приходит к норме при длительном ­применении.
  • Бета-блокаторы ингибируют апоптоз кардиомиоцитов, обусловленный ­катехоламинами.
  • Бета-блокаторы стимулируют эндотелиальную аргинин/нитроксидную систему в клетках эндотелия, т. е. включают основной биохимический механизм расширения сосудистых ­капилляров.
  • Бета-блокаторы блокируют часть кальциевых каналов клеток и снижают содержание кальция в клетках сердечной мышцы. Вероятно, с этим связано снижение силы сердечных сокращений, отрицательный инотропный ­эффект.

Некардиологические показания к применению бета-блокаторов

  • тревожные состояния
  • алкогольный делирий
  • юкстагломерулярная гиперплазия
  • инсулинома
  • глаукома
  • мигрень (предупреждение приступа)
  • нарколепсия
  • тиреотоксикоз (лечение нарушений ритма)
  • портальная гипертензия

Клиническая фармакология

Лечение бета-блокаторами необходимо проводить в эффективных терапевтических дозировках, титрование дозы препарата осуществляется по достижении целевого значения ЧСС в диапазоне 50–60 мин-1.

Только при достижении целевой ЧСС можно судить об эффективности или неэффективности препарата в отношении состояния, для коррекции которого препарат назначен:

стенокардия

,

гипертензия

, ­

аритмия

.

Например, при лечении гипертонической болезни бета-блокатором сохраняется систолическое АД 150–160 мм рт. ст. Если при этом ЧСС не снижается менее 70 мин-1., следует думать не о неэффективности бета-блокатора и его замене, а об увеличении суточной дозы до достижения ЧСС 60 мин-1..

Увеличение длительности интервала PQ на электрокардиограмме, развитие АВ блокады I степени при приеме бета-блокатора не может служить поводом для его отмены. Однако развитие АВ блокады II и III степени, особенно в сочетании с развитием синкопальных состояний (синдром Морганьи-Адамса-Стокса), служит безусловным основанием для отмены бета-­блокаторов.

В рандомизированных клинических исследованиях установлены кардиопротективные дозы бета-блокаторов, т. е. дозы, применение которых статистически достоверно снижает риск смерти от кардиальных причин, уменьшает частоту развития сердечных осложнений (инфаркта миокарда, тяжелых аритмий), увеличивает длительность жизни.

Следует учитывать также, что не все бета-блокаторы показали кардиопротективные эффекты в рандомизированных исследованиях, только липофильные метопролол, пропранолол, тимолол и амфифильные бисопролол и карведиол способны увеличивать продолжительность жизни.

Увеличение дозы бета-блокаторов выше кардиопротективной неоправданно, т. к. не приводит к позитивному результату, увеличивая риск побочных ­эффектов.

Если бета-блокаторы вызывают бронхоспазм, то бета-­адреномиметики (такие как бета2‑адреномиметик сальбутамол) способны вызвать приступ стенокардии. Выручает применение селективных бета-блокаторов: кардиоселективных бета1‑блокаторов бисопролола и метопролола у пациентов с ИБС или гипертонической болезнью в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмой.

При средней тяжести и тяжелом течении хронического бронхита и 

бронхиальной астмы

следует воздержаться от назначения бета-блокаторов, в т. ч. кардиоселективных.

При выборе лечебной тактики у больных гипертонической болезнью, стенокардией или сердечной недостаточностью в сочетании с ХОБЛ в приоритете находится лечение сердечно-сосудистой патологии. В таком случае нужно индивидуально оценивать, можно ли пренебречь функциональным состоянием бронхолегочной системы и vice versa — купировать бронхоспазм бета-­адреномиметиками.

Сахарный диабет

При лечении больных сахарным диабетом, принимающих бета-блокаторы, следует быть готовым к более частому развитию гипогликемических состояний, при этом клиническая симптоматика гипогликемии меняется. Бета-блокаторы в значительной степени нивелируют симптомы гипогликемии: тахикардию, тремор, чувство голода. Инсулинозависимый диабет со склонностью к гипогликемии — относительное противопоказание к назначению бета-­блокаторов.

Если использовать бета-блокаторы при патологии периферических сосудов, то безопаснее кардиоселективные атенолол и метопролол.

Атенолол не ухудшает течения заболеваний периферических сосудов, тогда как каптоприл увеличивает частоту ампутаций.

Предлагаем ознакомиться:  Лечение одышки при сердечной недостаточности

Тем не менее заболевания периферических сосудов, в т. ч. болезнь Рейно, включены в относительные противопоказания для назначения бета-­блокаторов.

При том что бета-блокаторы широко применяются в лечении сердечной недостаточности, назначать их при недостаточности IV класса с декомпенсацией не следует. Тяжелая кардиомегалия — противопоказание к назначению бета-блокаторов. Не рекомендуются бета-блокаторы при фракции выброса менее 20 %.

Брадикардия с ЧСС менее 60 мин-1 (исходная ЧСС до назначения препаратов), атриовентрикулярная блокада, особенно второй и более степени, — противопоказание к применению бета-­блокаторов.

Длительная терапия β-адреноблокаторами совместно с иАПФ, диуретиками и дигоксином способствует улучшению функций ЛЖ, уменьшению выраженности ХСН, сокращению количества госпитализаций и значительному улучшению выживаемости (рис. 1). β-Адреноблокаторы рекомендованы всем больным с симптомной систолической дисфункцией, независимо от ее этиологии и тяжести. Комбинация β-адреноблокатора и иАПФ — краеугольный камень лечения больных с СН, сопровождающейся клиническими симптомами.

Рис. 1. Кривые Каплана-Майера, по результатам трех крупных исследований выживаемости на фоне лечения β-адреноблокаторами. 

А — исследование применения метопролола замедленного высвобождения в лечении больных с ХСН (MERIT-HF). 

Б — исследование применения бисопролола у больных с ХСН (CIBIS-II). 

В — исследование применения карведилола у больных с тяжелой СН (COPERNICUS). 

Г — исследование воздействия небиволола на прогноз и количество повторных госпитализаций у пожилых пациентов с СН (SENIORS). 

Личный опыт

Вероятно, у каждого врача есть собственный фармакотерапевтический справочник, отражающий его личный клинический опыт применения препаратов, пристрастия и негативное отношение. Успех применения лекарства у одного-трех-десяти первых пациентов обеспечивает пристрастие к нему врача на многие годы, а литературные данные укрепляют мнение о его эффективности. Привожу список некоторых современных бета-блокаторов, на которые у меня есть свой опыт клинического применения.

Пропранолол

Первый из бета-блокаторов, который я стал применять в своей практике. Кажется, в середине 70‑х годов прошлого века пропранолол был чуть ли не единственным бета-блокатором в мире и уж точно — единственным в СССР. Препарат до сих пор относится к наиболее часто назначаемым среди бета-блокаторов, имеет больше показаний к применению по сравнению с другими бета-блокаторами.

Пропранолол можно рекомендовать в комплексной терапии ишемической болезни сердца, он также эффективен для снижения артериального давления при гипертонической болезни. При назначении пропранолола существует риск развития ортостатического коллапса. Пропранолол с осторожностью назначают при сердечной недостаточности, при фракции выброса менее 35 % препарат ­противопоказан.

По моим наблюдениям, пропранолол эффективен при лечении пролапса митрального клапана: дозировки 20–40 мг в сутки достаточно, чтобы пролабирование створок (обычно передней) исчезло или существенно уменьшилось с третьей-четвертой степени до первой или ­нулевой.

Бисопролол

Высокоселективный бета1‑блокатор, в отношении которого было доказано снижение смертности от инфаркта миокарда на 32 %. Доза 10 мг бисопролола эквивалентна 100 мг атенолола, препарат назначается в суточной дозировке от 5 до 20 мг. Бисопролол уверенно можно назначать при сочетании гипертонической болезни (снижает артериальную гипертензию), ишемической болезни сердца (уменьшает потребность миокарда в кислороде, уменьшает частоту приступов стенокардии) и сердечной недостаточности (уменьшает ­постнагрузку).

Метопролол

Препарат относится к бета1‑кардиоселективным бета-блокаторам. У пациентов с ХОБЛ метопролол в дозе до 150 мг/сутки вызывает менее выраженный бронхоспазм по сравнению с эквивалентными дозами неселективных бета-блокаторов. Бронхоспазм при приеме метопролола эффективно купируется бета2‑адреномиметиками.

Метопролол эффективно снижает частоту желудочковых тахикардий при остром инфаркте миокарда и обладает выраженным кардиопротекторным действием, снижая уровень смертности кардиологических больных в рандомизированных исследованиях на 36 %.

В настоящее время бета-адреноблокаторы следует рассматривать как препараты первой линии при лечении ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сердечной недостаточности. Прекрасная сочетаемость бета-блокаторов с мочегонными, блокаторами кальциевых канальцев, ингибиторами АПФ, несомненно, является дополнительным аргументом при их ­назначении.

Практическое применение

Основные противопоказания для использования β-адреноблокаторов при ХСН таковы: наличие бронхиальной астмы (важно помнить, что одышка, вызванная повышенным кровенаполнением легочных сосудов, может быть ошибочно расценена как заболевание дыхательных путей); наличие АВ-блокады II и III степени. 

Назначение β-адреноблокаторов во время эпизода острой декомпенсации СН следует отложить, пока состояние больного не стабилизируется. Рекомендуют проявлять осторожность у больных с ЧСС ‹60 в минуту или систолическим АД ‹100 мм рт.ст. Следует использовать β-адреноблокаторы, эффективность которых доказана крупными рандомизированными исследованиями.

β-Адреноблокаторы, как и иАПФ, необходимо вводить в терапию ХСН как можно раньше, начиная с низких доз, постепенно увеличивая их до целевого уровня («тише едешь — дальше будешь»). После каждого увеличения дозы необходимо провести осмотр для исключения артериальной гипотензии и выраженной брадикардии.

Брадикардия чаще возникает у больных, принимающих дигоксин, ивабрадин или амиодарон, поэтому нужно пересмотреть необходимость одновременного использования этих препаратов, если возникает выраженная брадикардия. На фоне начала лечения β-адреноблокаторами или во время повышения их дозы выраженность симптомов ХСН способна увеличиться. Это можно устранить временным увеличением дозы диуретика, не прекращая терапию β-адреноблокаторами.

Таблица 1

Практическое руководство по использованию β-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности, развившейся вследствие систолической дисфункции левого желудочка 

Для чего β-адреноблокаторы назначают больным с СН?
По результатам нескольких крупных рандомизированных исследований (USCP, CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS) показано, что прием некоторых β-адреноблокаторов при добавлении к стандартной терапии (диуретики, дигоксин и иАПФ) способствует улучшению выживаемости, снижению количества госпитализаций, уменьшению выраженности ХСН и повышению качества жизни у больных со стабильной легкой и умеренной ХСН, а также у некоторых больных с тяжелой ХСН. В исследовании SENIORS, которое существенно отличалось по организации от вышеупомянутых исследований (участвовали больные старшего возраста, некоторые имели сохраненную систолическую функцию ЛЖ, срок наблюдения был более длительным), небиволол оказал несколько меньший эффект, хотя прямое сравнение этих исследований провести трудно. По данным исследования BEST, снижения общей смертности больных с ХСН на фоне приема β-адреноблокатора не показано, но все же продемонстрировано снижение сердечно-сосудистой смертности. Исследование COMET показало, что карведилол значительно более эффективен, чем низкая доза метопролола тартрата* короткого действия (метопролола сукцинат замедленного действия использовали с положительным результатом в исследовании MERIT-HF)
Каким больным и когда следует назначать β-адреноблокаторы?


Показания.

  • Потенциально все пациенты со стабильной легкой и умеренной ХСН. Больных с тяжелой СН перед назначением β-адреноблокаторов необходимо проконсультировать у кардиолога-специалиста по СН.
  • Обязательны к применению (наряду с иАПФ) при стабильной СН II-III ФК. Терапию β-адреноблокаторами необходимо начинать по возможности раньше.

Противопоказания.

  • Бронхиальная астма.
  • АВ-блокада II или III степени.

Применять с осторожностью или необходима консультация кардиолога-специалиста по СН в следующих случаях.

  • Больные с тяжелой ХСН (ФК IV).
  • Текущий или недавний (‹4 нед) эпизод декомпенсации ХСН, к примеру госпитализация по поводу декомпенсации ХСН.
  • Нарушения проводимости или брадикардия (ЧСС ‹60 в минуту).
  • Сохраняющиеся (нарастающие) признаки задержки жидкости, артериальная гипотензия (систолическое АД ‹90 мм рт.ст.), повышенное давление в яремных венах, асцит, выраженные периферические отеки.

Необходимо остерегаться взаимодействия β-адреноблокаторов и следующих лекарственных средств.

  • Верапамил/дилтиазем (следует прекратить прием этих препаратов)**.
  • Дигоксин, амиодарон
Область применения
Больные с ХСН в стабильном клиническом состоянии; больных с ХСН IV ФК необходимо направить на консультацию к специалисту по ХСН.

Не рекомендуют назначать больным, госпитализированным в связи с декомпенсацией ХСН.

Прочие исключения — см. «Применять с осторожностью или консультировать у кардиолога-специалиста по СН»
Как использовать?
Начинать терапию β-адреноблокаторами необходимо с низкой дозы (см. выше).

Дозу препарата увеличивать с интервалом не менее чем 2 нед.

Стремитесь к целевой дозе (см. выше), если это невозможно — к наибольшей переносимой дозе.

Помните: лучше небольшая доза β-адреноблокатора, чем его полное отсутствие.

Контролируйте ЧСС, АД, клиническое состояние (симптомы, признаки застоя, масса тела).

Необходимо контролировать показатели биохимического анализа крови через 1-2 нед после начала лечения и через 1-2 нед после предшествующего титрования дозы.

Когда необходимо прекратить титрование дозы, уменьшить дозу, прекратить лечение — см. «Решение проблем».

Медицинская сестра, специализирующаяся по СН, может осуществить обучение больного, последующее амбулаторное наблюдение (лично или по телефону), титрование доз препарата, контроль биохимического анализа крови
Рекомендации пациенту
Необходимо рассказать больному об ожидаемых положительных эффектах терапии β-адреноблокаторами (см. «Для чего β-блокаторы назначают больным с СН?»).

Лечение назначают, чтобы уменьшить выраженность симптомов, предотвратить развитие декомпенсации ХСН, ведущее к госпитализации, и улучшить выживаемость.

Симптомы нивелируются медленно — в течение 3-6 мес или дольше.

Может произойти временное ухудшение во время начала лечения или сразу после повышения дозы; в долгосрочном периоде β-адреноблокаторы улучшают клиническое состояние и качество жизни больного.

Посоветуйте пациенту сообщать об ухудшениях (см. «Решение проблем») и объясните, что ухудшение (быстрая утомляемость, одышка) обычно легко исправляется корректировкой доз других лекарств; больным нужно порекомендовать не прекращать терапию β-адреноблокаторами без консультации с лечащим врачом.

Для раннего выявления декомпенсации ХСН и своевременного начала лечения пациенты должны ежедневно взвешиваться (после пробуждения, до одевания, после посещения туалета, перед едой), следует увеличивать дозу диуретика в случае стойкого увеличения массы тела ({amp}gt;2 дней) более чем на 1,5-2,0 кг***
Решение проблем
Симптомы декомпенсации ХСН (к примеру, усиление одышки, появление быстрой утомляемости,

отеков, увеличение массы тела).

  • При нарастании признаков застоя жидкости увеличивайте дозу диуретика и/или уменьшите наполовину дозу β-адреноблокатора (если увеличение дозы диуретика не помогает).
  • В случае появления у больного выраженной утомляемости (и/или брадикардии — см. ниже) уменьшите наполовину дозу β-адреноблокатора (требуется редко).
  • Следует проконтролировать состояние пациента через 1-2 нед; если улучшения нет, необходимо обратиться за советом к специалисту по СН.
  • При серьезном ухудшении уменьшите наполовину дозу β-адреноблокатора или прекратите лечение препаратом этой группы (требуется редко); обратитесь за советом к кардиологу-специалисту по СН.

Брадикардия.

  • При уменьшении ЧСС ‹50 в минуту и появлении симптомов декомпенсации ХСН следует наполовину уменьшить дозу β-адреноблокатора или, при выраженном ухудшении, отменить β-адреноблокатор (требуется редко).
  • Оцените необходимость продолжения приема больным других лекарств, замедляющих ЧСС, к примеру дигоксина, амиодарона, дилтиазема/верапамила**.
  • Необходим контроль данных ЭКГ для исключения развития блокады.
  • Обратитесь за советом к кардиологу-специалисту по СН

Бессимптомное низкое АД.

  • Обычно не требует изменения лечения.

Артериальная гипотензия, сопровождающаяся клиническими симптомами.

  • При появлении головокружения, неясности и/или спутанности сознания и снижении АД пересмотрите необходимость продолжения приема нитратов, блокаторов медленных кальциевых каналов** и других сосудорасширяющих препаратов.
  • Если нет признаков и симптомов застоя, рассмотрите возможность снижения дозы диуретика или иАПФ.
  • Если эти меры не решают проблему, обратитесь за советом к кардиологу-специалисту по СН

Какой β-адреноблокатор и в какой дозе?

Наименование препарата

Стартовая доза, мг

Целевая доза, мг

Бисопролол

1,25, 1 раз в день

10, 1 раз в день

Карведилол

3,125, 2 раза в день

12,5-25, 1 раз в день

Метопролол

25-50, 2 раза в день

200, 1 раз в день*

Небиволол

1,25, 1 раз в день

10, 1 раз в день

Предлагаем ознакомиться:  Народные средства при сердечной недостаточности нехватки кислорода

Примечания. NB! β-Адреноблокаторы не следует отменять резко, если только это не является абсолютной необходимостью (существует риск «ответного» усиления ишемии/ИМ и аритмий). В идеале следует проконсультироваться с кардиолгом-специалистом по СН перед прекращением лечения. 

* Метопролола тартрат не следует использовать вместо метопролола сукцината или другого β-адреноблокатора, рекомендованного для лечения больных ХСН. 

** Блокаторы медленных кальциевых каналов следует отменить, если только они не являются абсолютно необходимыми, а дилтиазем и верапамил противопоказаны при систолической ХСН. 

*** Это рекомендация для всех больных с СН . 

, , ,
Поделиться
Похожие записи
Комментарии:
Комментариев еще нет. Будь первым!
Имя
Укажите своё имя и фамилию
E-mail
Без СПАМа, обещаем
Текст сообщения
Adblock detector