Гипертония
Назад

Диагностика и лечение при синдроме артериальной гипертензии

Опубликовано: 17.06.2019
0
3

Виды и степени артериальной гипертензии

Данное расстройство гемодинамики принято классифицировать по выраженности симптомов. Это облегчает прогнозирование недуга, а также имеет решающее значение в определении тактики дальнейшего лечения. Различают 3 степени тяжести синдрома гипертонической болезни:

  1. Показатели артериального давления находятся в пределах 140–150/90–100 мм рт. ст. Это считается значимым повышением, однако на данном этапе нарушение легче поддается корректировке, поскольку отсутствуют поражения восприимчивых органов: почек, сердца и головного мозга.
  2. Вторая степень гипертонической болезни отличается большей выраженностью симптомов. Клиническая картина обусловлена показателями артериального давления, достигающими отметки 160–170/100–110 мм рт. ст. При этом во многих случаях пациенты нуждаются в госпитализации. На данном этапе требуется не только симптоматическая терапия, но и медикаментозная поддержка функций органов-мишеней.
  3. Третья степень – наиболее тяжелое проявление гипертонии. Давление в сосудах достигает показателей 180/100 мм рт. ст. и выше. Зачастую скорректировать это состояние медикаментозно не удается из-за того, что поражается портальная система, а также сосуды почек и головного мозга. Развитие осложнений зачастую приводит к инвалидизации или даже гибели пациента.

Принято различать синдром АГ и по этиологии.

Первичная

В таких случаях гипертензия формируется самостоятельно. Это означает, что повышение давления происходит без воздействия сопутствующих недугов. Данная этиология выявляется в 80% случаев и связана с расстройством функции сердца, а также с заболеваниями сосудистого русла. Принято считать, что в основе эссенциальной гипертензии лежит наследственная предрасположенность.

В ряде случаев недуг формируется на фоне хронических заболеваний. К ним относятся поражения почек, эндокринопатии и патологии ЦНС. Тогда артериальная гипертензия имеет вторичный характер и является симптоматической. Она может быть и ятрогенной, то есть обусловленной приемом лекарственных средств. В таких случаях терапия направлена на источник гемодинамического расстройства, поскольку при нормализации работы внутренних органов стабилизируется и давление.

Гипертрофия левого желудочка

  1. Увеличение
    амплитуды зубца R
    в левых грудных отведениях — V5,6
    .

Rv5,6
{amp}gt;Rv4

От чего зависит АД

Увеличение
глубины зубца S
в правых грудных отведениях — Vl,2

Rv5,
6{amp}gt;
25
мм Rv5,6
Sv1,2
{amp}gt; 35 мм

  1. Смещение
    электрической оси сердца влево/

  2. Смещение
    переходной зоны вправо, к V1,2

  3. Увеличение
    времени внутреннего отклонения в V5,6
    {amp}gt;
    0,05″

  4. Смещение
    сегмента ST
    и отрицательный зубец Т в V5,6
    , I,
    aVL
    — при
    выраженной гипертрофии левого желудочка
    с его систолической перегрузкой
    (рис.24).

Причины развития

Выделяют как внешние, так и эндогенные факторы, способные спровоцировать формирование признаков артериальной гипертензии. К основным из них относят:

  1. Возрастные изменения. Пациенты старше 55 лет подвержены высокому риску развития недуга. Это связано с трансформациями метаболизма, а также с изнашиванием сосудов.
  2. Поражения почек – распространенная причина гипертонии. Это связано с активным участием названных органов в контроле уровня давления.
  3. Малоподвижный образ жизни негативно сказывается на здоровье сердца и сосудов. Они теряют тонус и неспособны поддерживать нормальную гемодинамику.
  4. Наличие в анамнезе эндокринопатий, например, сахарного диабета или гипертиреоза. Железы внутренней секреции способны оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на обмен веществ, приводя к повышенному риску развития болезни.

Вы когда-нибудь слышали о болезни без начала? Такой является артериальная гипертензия. Действительно, люди, страдающие этим заболеванием, не могут вспомнить, когда и как все началось. Это потому, что развивается она по-особенному. Но обо всем по порядку.

Еще раз о главном

Артериальным называется давление крови в артериальных сосудах человека. Различают:

  • Систолическое (верхнее) – показывает уровень кровяного давления в момент сокращения сердца.
  • Диастолическое (нижнее) – показывает уровень кровяного давления в момент расслабления сердца.

Нормальным цифрами артериального давления (АД) принято считать 120/80 мм.рт.ст. Это совсем не значит, что они всегда должны быть такими. Показатели могу повышаться или понижаться при физических и эмоциональных нагрузках, изменении погоды, некоторых физиологических состояниях. Такая реакция организма специально заложена природой для оптимального использования ресурсов организма.

Стоит только снизить физические и психоэмоциональные нагрузки – артериальное давление, регулируемое различными системами (эндокринная, центральная и вегетативная нервная, почки), приходит в норму. Если же наблюдается постоянно повышенное АД и оно сохраняется достаточно долгий период времени, есть повод серьезно подумать о своем здоровье.

Артериальная гипертензия – это синдром, который может быть проявлением многих заболеваний. Существует ряд предрасполагающих факторов:

  • наследственность;
  • возраст (у мужчин старше 45 лет, у женщин – старше 65 лет);
  • гиподинамия;
  • ожирение – повышает риск возникновения АГ в 5-6 раз, в связи с возникновением метаболического синдрома. Излишний вес также способствует возникновению атеросклероза, что приводит к сужению сосудов и повышению АД;
  • повышенное потребление хлорида натрия (поваренной соли) больше 6 г в сутки способствует повышению АД. Натрий повышает осмотическое давление, из-за чего повышается объем циркулирующей крови и сердечный выброс;
  • недостаточное употребление калия;
  • чрезмерное употребление спиртных напитков нарушает центральную регуляцию артериального давления;
  • никотин способствует повреждению эндотелия сосудов и активации местных сосудосуживающих факторов.

vysokoe davlenie

Синдром артериальной гипертензии может встречаться в следующих заболеваниях:

  • гломерулонефрит;
  • сужение сосудов обеих почек;
  • воспаление почек;
  • диабетический ангиосклероз почечных сосудов;
  • почечный амилоидоз;
  • гипертиреоз;
  • феохромоцитома — гормонпродуцирующая опухоль надпочечников;
  • первичный и вторичный гиперальдостеронизм;
  • недостаточность аортального клапана в сердце;
  • посттравматические энцефалопатии;
  • патология аорты — коарктация или атеросклероз;
  • болезнь Пейджа – поражение гипоталамуса;
  • энцефалиты, менингиты;
  • субарахноидальные кровоизлияния.

Таким образом, причины возникновения стойкой гипертензии самые разнообразные, и для их выявления необходимо тщательное обследование.

Клинические и патофизиологические изменения в органах-мишенях

Возможная
симптоматика при АГ

а) кардиалгия,

б) сердцебиения,
нарушения ритма,

в) жалобы, связанные
с синдромом сосудистой энцефалопатии:
головная боль, головокружение, нарушение
зрения, чувство оглушенности, снижение
памяти;

г) жалобы,
свидетельствующие о левожелудочковой
сердечной недостаточности — одышка,
удушье,

о тотальной
сердечной недостаточности — отеки,
тяжесть в правом подреберье;

  • наличие
    факторов риска,

  • прогрессирующее
    течение,

  • наличие
    гипертонических кризов;

Диагностика и лечение при синдроме артериальной гипертензии

При осмотре
бледность или гиперемия лица;

При пальпации:
приподнимающий верхушечный толчок;

При перкуссии:
смещение границ сердца влево и вниз;

При аускультации:
ослабление I тона на верхушке.

Прежде чем переходить к клинике, необходимо разобраться со следующим: совокупностью симптомов заболевания и тождественны ли между собой понятия артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь?

Синдром гипертензии – это симптомокомплекс, характерный для ряда многих заболеваний, перечисленных выше. Гипертоническая болезнь, в свою очередь, является самостоятельным заболеванием, причины гипертензии в данном случае не ясны.

Симптомы артериальной гипертензии зависят от того, какой из органов-мишеней поражается в первую очередь. К последним относятся:

  1. Сердце.
  2. Головной мозг.
  3. Почки.
  4. Сосуды.

Патологические изменения в сосудах касаются в первую очередь их стенки: происходит ее гипертрофия, пролиферация и инфильтрация плазменными белками. Эти изменения сосудистой стенки вызывают ее утолщение и сужение просвета кровеносных сосудов. Это приводит к уменьшению функционирующих сосудов и гипоксии кровоснабжаемых ими органов.

Изменения в сердце начинаются с гипертрофии миокарда. В дальнейшем возникает сердечная недостаточность и появляется высокий риск внезапной сердечной смерти.

В почках вначале активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система и угнетаются депрессорные механизмы. В дальнейшем возникают структурные и дегенеративные изменения в почечных артериях, что приводит к атрофии почечных нефронов и образуется первично сморщенная почка.

В головном мозге происходят те же дегенеративные изменения, что и в почечных сосудах. Это приводит к развитию дисциркуляторных энцефалопатий, ишемическим и геморрагическим инсультам.

Как протекает симптоматическая артериальная гипертензия

САГ, сопровождаемая каким-либо конкретным заболеванием, имеет свои отличительные признаки, обусловленные характером его течения, формой, степенью и особенностью развития. Например, почечная патология запущена ишемией почки, а основным механизмом, повышающим артериальное давление, является повышенная активность прессорных и снижение деятельности депрессорных почечных агентов.

Повышение уровня АД при болезнях эндокринной системы главным образом происходит из-за ускоренного синтеза какого-либо гормона. Характер эндокринной патологии определяет вид гиперпродуцируемых гормонов: глюкокортикоидов, альдостерона, АКТГ, катехоламинов, СТГ или других.

Органические изменения, а не функциональные, как при гипертонии, провоцируют ишемию и сбои в центрах регуляции артериального давления, что приводит к органическим поражениям центральной нервной системы.

Диагностика и лечение при синдроме артериальной гипертензии

Гемодинамическая САГ возникает по причине поражений сердца и крупных артерий, тогда повышение артериального давления не является единым механизмом, его определяет характер поражений, среди которых могут быть:

  • ухудшение эластичности дуги аорты при ее атеросклерозе, нарушение функционирования депрессорных зон;
  • застойная сердечная недостаточность с повышением вязкости крови, увеличение объема циркулирующей крови, уменьшение сердечного выброса вместе с сужением сосудов, вторичный гиперальдостеронизм;
  • избыток крови в сосудах, расположенных выше места сужения аорты, сопровождающийся почечной репрессорной ишемией;
  • недостаточность клапана аорты, когда увеличивающийся приток крови к сердцу ускоряет ее выброс в аорту; полная атриовентрикулярная блокада, увеличивающая продолжительность диастолы.

1. При заболевании почек. При остром гломерулонефрите применяют фуросемид внутрь, в тяжелых случаях — лазикс в/в.

У больных с хроническими заболеваниями почек используют петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота), а при наличии ХПН применяют комбинацию петлевых диуретиков с β-адреноблокаторами.

2. Лечение реваскулярной гипертонии. Хороший гипотензивный эффект у этих больных достигается при назначении комбинации диуретика (петлевого или тиазидового), β-адреноблокатора и периферического вазодилататора. Отмечена высокая эффективность ингибиторов АПФ (капотен).

3. Эндокринные формы артериальной гипертензии. При гиперальдостеронизме хороший гипотензивный эффект оказывает спиронолактон и амилорид. При злокачественной гипертонии эффективна комбинация средств, включающих в себя диуретик (фуросемид, верошпирон), симпатолитик (клофелин), вазодилататор (гидралазин, миноксидил) и ингибитор АПФ (каптоприл).Для купирования гипертензивного криза при феохромоцитоме используют фентоламин или тропафен и нитропруссид натрия.

Предлагаем ознакомиться:  Острая сердечная недостаточность симптомы и лечение

Артериальная гипертензия при тиреотоксикозе хорошо поддается лечению β-адреноблокаторами и резерпином.

Гипотензивная терапия у лиц пожилого и старческого возраста, а также при беременности имеет свои особенности.

Синдром артериальной гипертонии отличается вариабельностью проявлений. Они зависят от степени тяжести гемодинамических расстройств, а также от причин рассматриваемой болезни. Длительное время недуг может никак не проявлять себя. Однако когда организм уже не в состоянии компенсировать патологические процессы, регистрируются следующие симптомы синдрома артериальной гипертензии:

  1. Значительная утомляемость и общая слабость.
  2. Появление головокружения и мигрени связано с негативным воздействием повышенного давления на церебральные сосуды.
  3. Неприятные ощущения в области сердца. Они возникают периодически и могут иметь различную интенсивность.
  4. Учащение пульса формируется в ответ на развитие гипертонии. В ряде случаев непосредственно тахикардия и обуславливает скачок давления.

Контроль за показателями давления

Симптомы гипертензии не являются специфичными и значительно варьируют в каждом случае. При возникновении подобных признаков требуется обратиться к врачу.

Артериальная гипертония – далеко не редкое заболевание. Чем старше становится человек, тем больше вероятность наличия у него гипертонии. Встречается такая патология и у молодых. Никто не застрахован от развития серьезных осложнений, поэтому в любом возрасте необходимо проводить адекватное и своевременное лечение.

  • Описание заболевания
  • Классификация по этиологическому фактору
  • Почечная артериальная гипертензия
  • Эндокринная артериальная гипертензия
  • Гемодинамическая или сердечно-сосудистая артериальная гипертензия
  • Артериальная гипертензия центрального генеза
  • Гипертензия лекарственной этиологии
  • Симптомы и методы выявления
  • Способы лечения

Выделяют первичную, или эссенциальную, артериальную гипертензию – врачи именуют ее «гипертоническая болезнь». Она встречается гораздо чаще и характеризуется стойким увеличением уровня давления в сосудах при отсутствии какой-либо причины. Подобную болезнь еще называют идиопатической. Еще есть вторичная гипертензия, возникающая вследствие патологии какого-либо органа или системы.

Вторичная, или симптоматическая артериальная гипертензия, – это патология, при которой регистрируется повышение цифр артериального давления (АД), обусловленное другим заболеванием и носящее вторичный характер. Например, при поражении почек, сосудов, эндокринной системы. Регистрируется в 5-10 % случаев среди людей, имеющих повышенное АД.

Растет вероятность развития тяжелых осложнений, например, инфаркта или инсульта даже у людей молодого возраста. Терапевтическое воздействие подразумевает лечение первичного заболевания, вызывающего повышение давления. Коррекция уровня артериального давления с помощью лекарственных препаратов при нелеченом первичном заболевании чаще всего эффекта не дает.

В зависимости от причины возникновения вторичной гипертензии выделяют следующие виды заболевания.

Гипертонический криз

  • наиболее
    социально значимые – ОИМ, ОНМК

    (мозговые или мозжечковые кровоизлияния,
    ишемический инсульт),

  • ретинальные
    геморрагии (кровоизлияния на глазном
    дне) и экссудаты с отеком соска зрительного
    нерва и без него;

  • расслаивающая
    аневризмы аорты;

  • присочетанииГБиИБС
    учащениеприступовстенокардии;

  • острая
    левожелудочковая недостаточность,

  • эклампсия;

  • поражение
    почек: снижение показателей почечного
    кровотока и клубочковой фильтрации
    небольшая протеинурия, развитие ХПН в
    результате гиалиноза почечных артерий;

  • гипертоническийкриз.

Гипертонический
криз
— это
относительно внезапное,
индивидуально чрезмерное повышение
АД,
с
нарушением
региональной гемодинамики (расстройства
мозгового,
коронарного
и почечного
кровообращения
различной степени тяжести).

Клинические
проявления:

  1. Относительное
    внезапное
    начало
    (от
    нескольких
    минут
    до
    нескольких
    часов)

  2. Индивидуально
    высокий
    уровень
    артериального
    давления

  3. Жалобы
    кардиального
    характера
    (сердцебиение,
    перебои
    и
    боли
    в
    области
    сердца,
    одышка)

  4. Жалобы
    церебрального
    характера
    («распирающие»
    головные
    боли
    в
    области
    затылка
    или
    диффузные,
    головокружение
    несистемного
    типа,
    ощущение
    шума
    в
    голове
    и
    ушах,
    тошнота,
    рвота,
    двоение
    в
    глазах,
    мелькание
    пятен,
    мушек).

  5. Жалобы
    общеневротического
    характера
    (озноб,
    дрожь,
    чувство
    жара,
    потливость).

  6. При
    крайне
    высоких
    цифрах
    АД,
    затяжном
    характере
    криза
    возможно
    развитие
    острой
    левожелудочковой
    недостаточности
    (сердечная
    астма,
    отек
    легких),
    психомоторное
    возбуждение,
    оглушение,
    судороги,
    кратковременная
    потеря
    сознания.

При
сочетании
внезапного
повышения
АД
с
головной
болью
диагноз
криза
вероятен,
при
наличии,
кроме
того,
других
жалоб
– несомненен.

Семена льна при АГ

Б)Доставка
кислорода с кровью к миокарду определяется
состоянием коронарного кровотока,
который может снижаться как при нарушениях
просвета коронарных артерий.

По
стадии

Стадия
I
– нет
изменения в органах мишенях.

Стадия II
– есть поражение органов мишеней
(гипертрофия миокарда ЛЖ, ангиопатия
сетчатки, умеренная протеинурия).

Стадия
III
– наличие
одного или нескольких сопутствующих

(ассоциированных)
клинических состояний:

  • ИБС;

  • последствия
    ОНМК;

  • гипертоническая
    ретинопатия (геморрагии и

экссудаты, отек
соска зрительного нерва);

  • креатинемия
    (более 2,0 мг/дл);

  • расслаивающая
    аневризма аорты.

Классификация
артериальной гипертензии

Систолическое
Диастолическое

НОРМА
{amp}lt;140
{amp}lt;90

Оптимальное
менее 120 80

Нормальное
менее 130 85

Высокое
нормальное 130-139 85-89

Артериальная
гипертензия


мягкая АГ 1 ст 140-159
90-99

в
т.ч. подгруппа «пограничная»*
АГ 140-149 90-94


умеренная АГ 2 ст 160-179
100-109

gormony cheloveka


тяжелая АГ 3 ст {amp}gt;180
{amp}gt;110

*Пограничная
артериальная гипертензия
— такая разновидность АГ, при которой
систолическое и (или) диастолическое
давление спонтанно колеблется в разное
время от нормальных величин до уровня
пограничной зоны (140/90-159/94 мм рт.ст.),
органные изменения отсутствуют.

Гипертоническая
болезнь-
заболевание сердечно-сосудистой
системы, развивающееся вследствие
первичной дисфункции (невроза) высших
сосудорегулирующих центров и последующих
нейрогормональных и почечных механизмов,
характеризующееся артериальной
гипертензией, функциональными, а при
выраженных стадиях — органическими
изменениями сосудов мышечно-эластического
типа, почек, сердца, центральной нервной
системы.

Устойчивое повышение уровня артериального давления сопровождается поражением органов-мишеней, к которым относятся в первую очередь сердце, головной мозг и почки. При гипертонии их функции нарушаются, что лишь усугубляет течение болезни. Частыми осложнениями 2 и 3 степеней синдрома АГ являются инсульты и инфаркты, бороться с которыми крайне трудно. Другое распространенное последствие устойчивого повышения давления – почечная недостаточность, сначала острая, а затем и хроническая.

Чаще всего встречается смешанная форма, при которой повышается как систолическое, так и диастолическое давление. Реже возникает изолированная АГ – повышение только одного из видов давления. Последняя форма характерна для людей пожилого возраста.

По причине возникновения можно выделить 2 вида артериальной гипертензии:

  1. Первичная – идиопатическая или эссенциальная, причина возникновения которой не может быть установлена. Встречается в 90% случаев. Диагноз первичной АГ устанавливают при исключении всех возможных причин повышения АД.
  2. Вторичная – является лишь симптомом какой-либо болезни, а не самостоятельной нозологией, то есть причина повышения давления при этом всегда ясна.

Все артериальные гипертензии можно разделить на 3 степени в зависимости от уровня повышения давления:

  1. Оптимальное АД – сАД {amp}lt; 120, дАД
  2. Нормальное – соответственно {amp}lt; 120-129/80-84 мм.рт.ст.
  3. Высокое нормальное – сАД находится в пределах 130-139 мм.рт.ст, а дАД – 85-89 мм.рт.ст.
  • I степень – 140-159/90-99 мм.рт.ст.
  • II степень – повышение сАД от 160 до 179 и дАД от 100 до 109 мм.рт.ст.
  • III степень – сАД от 180 и {amp}gt;, дАД {amp}gt; 110 мм.рт.ст.

Классификация по стадиям заболевания:

  • I стадия – поражения органов-мишеней не наблюдается;
  • II стадия – нарушение функционирования одного или нескольких органов-мишеней;
  • III стадия – сочетание поражения органов-мишеней с ассоциированными клиническими заболеваниями.

Виды изолированной артериальной гипертензии: систолическая – верхнее давление больше 141, нижнее – меньше 89, диастолическая – верхнее давление в норме, нижнее больше 91.

Формы артериальной гипертензии в соответствии с уровнем повышения давления:

  • мягкая АГ – соответствует I степени повышения АД;
  • умеренная АГ – соответствует II степени повышения АД;
  • тяжелая АГ – соответствует III степени повышения АД.

Гипертонический криз – состояние, относящееся к неотложному, заключающееся в резком повышении АД до высоких цифр и характеризующееся резким ухудшением кровоснабжения всех внутренних органов, в частности, жизненно-важных.

Возникает при воздействии на организм различных неблагоприятных факторов, его невозможно спрогнозировать, чем и опасна неконтролируемая АГ. Актуальность проблемы заключается также и в том, что при отсутствии своевременной неотложной помощи возможен летальный исход.

Для оказания экстренной помощи больного требуется незамедлительно доставить в больницу, где ему быстро снижают АД медикаментозными средствами.

Студенты медицинских институтов изучают первую помощь при гипертоническом кризе на кафедре пропедевтики внутренних болезней, и поэтому случайному прохожему будет лучше всего не пытаться оказать помощь, а вызвать скорую помощь.

3.7 Синдром коронарной недостаточности

Сущность:
несоответствие между потребностью
миокарда в кислороде и возможной
величиной коронарного кровотока,
обусловленной поражением коронарных
артерий.

Потребность
миокарда в кислороде зависит от

  • гемодинамической
    нагрузки на сердечно-сосудистую
    систему,

  • массы
    сердца,

  • интенсивности
    метаболизма в кардиомиоцитах.

Доставка
кислорода с кровью к миокарду определяется
состоянием коронарного кровотока,
который может снижаться как при
органических, так и функциональных
нарушениях проходимости коронарных
артерий. Основные причины, ведущие к
развитию коронарной недостаточности,
связаны с атеросклерозом коронарных
артерий:

  1. Атеросклероз
    коронарных артерий с сужением их
    просвета на 50%,

  2. Функциональный
    спазм коронарных артерий на 25% (всегда
    на фоне атеросклероза),

  3. Преходящие
    тромбоцитарные агрегаты.

Существенно
реже, не более чем в 5% случаев, развитие
синдрома коронарной недостаточность
может быть объяснено такими причинами,
как

  1. Гемодинамические
    нарушения коронарного кровотока при
    пороках аортального клапана,

  2. Коронарииты,

  3. Кардиомиопатии.

Ведущим
синдром коронарной недостаточности
является при ишемической болезни сердца
(ИБС).

Диагностика

Подтверждение недуга основано на периодическом измерении АД. Оно проводится как в домашних условиях, так и на приеме у врача. Помимо тонометрии, используются и другие методы, позволяющие оценить степень вовлеченности органов-мишеней в патологический процесс. Для этого проводится обзорное УЗИ брюшной полости, ЭХО сердца, ЭКГ, а в ряде случаев МРТ или КТ. Гематологические тесты используются для подтверждения эндокринных нарушений, а также для выявления расстройств липидного обмена.

При лечении синдрома артериальной гипертензии часто прибегают к медикаментозным методам. Однако они не являются единственной опцией. Огромное значение имеет и изменение образа жизни пациента, в особенности его питания. Для борьбы с неприятными симптомами применяются также и народные рецепты.

Предлагаем ознакомиться:  Шейный остеохондроз и артериальное давление лечение народными средствами

Препараты

К лекарственным средствам, помогающим снизить показатели артериального давления, относят:

  1. Диуретики – медикаменты, способствующие выведению жидкости из организма. Они помогают бороться с отеками и снизить нагрузку на сердце. Представителями группы являются «Торасемид» и «Верошпирон».
  2. Бета-адреноблокаторы избирательно воздействуют на нервные рецепторы, что сопровождается расслаблением сосудистых стенок и урежением пульса. К данным препаратам относятся «Бисопролол» и «Атенолол».
  3. Антагонисты кальция оказывают выраженное влияние на работу сердца. Наиболее эффективны при кардиогенном происхождении артериальной гипертензии. К средствам данной группы относят «Амлодипин» и «Верапамил».
  4. Ингибиторы АПФ широко применяются за счет их выраженного лекарственного эффекта. Воздействуют на функцию почек, предотвращая каскад реакций, инициирующих повышение АД. Наиболее популярны такие препараты, как «Эналаприл» и «Моноприл».

Существует исследование, которое продемонстрировало возможное использование средств для снижения давления в эндокринологии, а в частности, в лечении сахарного диабета первого типа. Этот недуг сопровождается неспособностью клеток поджелудочной железы к выработке инсулина. Зачастую это врожденная проблема, которая впервые проявляется еще в детском возрасте.

Медикамент помогает значительно снизить риск манифестации симптомов сахарного диабета первого типа. При этом средство не оказывает негативного воздействия на иммунную систему, в отличие от веществ, которые применялись с той же целью. Дальнейшее исследование гипотонических препаратов может также внести вклад в лечение ревматоидных заболеваний, целиакии и системной красной волчанки.

Применение «Метилдопы» не только в терапии синдрома артериальной гипертензии, но и в борьбе с другими патологиями на данный момент изучается, однако исследователи уже говорят о высокой вероятности его успешного использования. Этот препарат считается самым результативным веществом в предотвращении развития диабета первого типа.

Действенными являются следующие рецепты:

  1. Семена льна оказывают положительное влияние на обмен липидов. Потребуется всего три столовых ложки зерен в день. Их можно добавлять в салаты и гарниры.
  2. Чесночный настой разжижает кровь и способствует растворению холестериновых бляшек. Потребуется нарезать 2 зубчика растения мелко и залить стаканом кипятка. Смесь настаивают 12 часов. Готовое лекарство принимают утром и вечером.

Правильное питание

При синдроме АГ из рациона исключаются жареные и жирные блюда. Готовить лучше на пару, чтобы минимизировать использование масла. Следует также избегать соленой пищи, поскольку хлорид натрия задерживает воду. Отдавать предпочтение требуется овощам и фруктам, а также нежирным сортам мяса и рыбы.

ЭКГ-признаки
стенокардии:

  1. Депрессия
    сегмента ST:

  • Более
    1 мм от изолинии;

  • с
    динамикой в ближайшие часы (положительной
    или отрицательной).

  1. Аномальные
    зубцы Т:

  • Большая
    амплитуда;

  • Симметричность;

  • Островершинность;

  • Полярность
    зубцов Т,
    зависящая от местоположения ишемии
    (при субэндокардиальной локализации
    зубцы Т
    положительны, при субэпикардиальной
    – отрицательны).

Субэндокардиальная
ишемия Субэпикардиальная ишемия

Горизонтальная
депрессия ST Косонисходящая
депрессия ST

ЭКГ-признаки
инфаркта миокарда.

pochki cheloveka

ИМ
с зубцами Q
(крупноочаговый).

ИМ
без зубцов Q:

  • Субэндокардиальный;

  • Интрамуральный.

Крупноочаговый
ИМ:

  1. Острейшая
    стадия: подъем RST.

  2. Острая
    стадия:

а)
появление патологического зубцаQ.

б)
комплекс QRS
типа QS.

  1. Подострая
    стадия: зубцы Q(а)
    и QS(б)
    сохраняются, интервал ST
    возвращается на изолинию, зубец Т
    остается отрицательным

  2. Рубцовая
    стадия: зубецТ
    реинвертируется, патологические зубцы
    Q
    остаются.

При
определении локализации очага повреждения
необходимо иметь ввиду феномен реципрокных
(отраженных) изменений на ЭКГ. Его
сущность заключается в следующем: если
в одних отведениях регистрируется
близкое к активному электроду
субэпикардиальное повреждение (подъем
ST), то в других отведениях, снимающих
потенциал противоположной стенки, оно
регистрируется как субэндокардиальное
(снижение ST), за счет удаления от активного
электрода.

Такие взаимоотношения
наблюдаются между I и III отведениями,
между aVL и aVF, между III и грудными
отведениями. При наличии реципрокного
смещения сегмента RS-T следует диагностировать
поражение тех отделов, где имеются
признаки более тяжелого, т.е. трансмурального
повреждения – субэпикардиального.

Субэндокардиальный
ИМ.

Под
субэндокардиальным ИМ обычно понимают
инфаркт, располагающийся в виде тонкого
слоя у эндокарда левого желудочка. В
норме возбуждение очень быстро проходит
субэндокардиальные отделы миокарда,
вследствие этого патологический зубец
Q
над зоной инфаркта не успевает
зарегистрироваться на ЭКГ. Комплекс
QRS
не изменен. Основным изменением является
снижение ST
ниже изолинии с дугой, обращенной
выпуклостью книзу.

Интрамуральный
ИМ.

Интрамуральный
ИМ расположен в толще стенки левого
желудочка и не доходит ни до эндокарда,
ни до эпикарда. Возбуждение в стенке
левого желудочка с разных сторон обходит
зону инфаркта, в связи с чем, патологический
зубец Q
также не появляется. На ЭКГ регистрируется
трансмуральная зона ишемии в виде
отрицательного симметричного
островершинного («коронарного») зубца
Т.

В
стадию рубцевания ЭКГ-признаки
мелкоочаговых ИМ отсутствуют.
Ds ставится на основании анамнеза и
других методов исследования.

Диагностические
критерии ИМ.

  1. Клинические
    симптомы ИМ.

  2. Повышение
    2-х или 3-х кардиоспецифических ферментов
    в крови:

МВ-КФК;
АСТ; ЛДГ.

  1. ЭКГ-изменения:

  • Длительное,
    не менее 48 часов, смещение ST;

  • зубец
    Q
    (появляется при ИМ с Q;
    отсутствует при ИМ без Q).

Артериальная гипертензия – проблема современного общества, поскольку является одним из самых распространенных хронических заболеваний. Часто она не имеет симптомов, человек длительное время не знает о своем состоянии, а когда обращается к врачу, в органах (почках, сосудах мозга, сердце) уже произошли патологические изменения и лечение становится более трудным.

Диагностика

Речь об артериальной гипертензии не идет, если был произведен один замер давления и при этом показатели оказались выше нормы. Исключение составляют случаи значительного повышения давления – выше 170/105.

Диагностика артериальной гипертензии основывается на целой серии измерений, которые проводят периодически в течение некоторого периода. Необходимо помнить, что давление может повышаться после чашки кофе, выкуренной сигареты, при стрессе. Существует такое явление как «гипертония белого халата», то есть при виде врача у пациента повышается давление.

Если давление превышает отметку 140/90, то следует измерять его через небольшие промежутки времени для подтверждения диагноза.

У пожилых людей встречается изолированная систолическая гипертония, при которой верхнее давление составляет от 140 и выше, а нижнее находится в пределах нормы. При такой форме заболевания высок риск развития сердечной недостаточности и инсультов.

Дифференциальная диагностика артериальных гипертензии представляет определенные трудности ввиду их многочисленности.

Собирая анамнез, следует уделить внимание перенесенным ранее заболеваниям. Частые обострения хронического тонзиллита, указание на перенесенный острый гломеруло- или пиелонефрит, наличие сведений о приступах почечной колики и дизурических расстройствах дает возможность считать, что АГ может быть обусловлена поражением почек.

Указание в анамнезе на отеки, изменения в анализах мочи в сочетании с повышением АД (у женщин во время беременности) также могут быть признаками поражения почек. Следует также учитывать неблагоприятную наследственность: наличие гипертонической болезни, чаще у матери. Определенное значение имеет также возраст заболевшего.

Следует также обращать внимание на частоту и характер гипертонических кризов. Наличие частых гипертонических кризов характерно для феохромоцитомы.

При сочетании высокой артериальной гипертензии с преходящими параличами или парезами, жаждой, полиурией и никтурией, приступами мышечной слабости необходимо исключить опухоль коркового слоя надпочечников.

koarktacija aorty

Синдром Рейно, упорные артралгии, полиартриты в сочетании с повышенным АД характерны для системных заболеваний.

Одутловатость лица, анасарка характерны для микседемы, заболевания почек. Для синдрома Иценко — Кушинга характерны лунообразное лицо, неравномерное ожирение, багровые стрии. При тиреотоксикозе наблюдаются экзофтальм и редкое мигание, возможно увеличение щитовидной железы. Аортальная недостаточность характеризуется бледностью в сочетании с симптомом Мюссе и «пляской каротид».

Большое диагностическое значение имеет тщательное исследование крупных артерий и измерение АД на руках и ногах. Появление диастолического шума в точке Боткина и II межреберье справа у грудины указывает на недостаточность аортальных клапанов. Окончательный диагноз может быть поставлен после проведения лабораторно-инструментального обследования больного.

Эктопические ритмы (гетеротопные), обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров

А. Нарушения
образования импульса

Нарушения
автоматизма синусного узла (номотопные
аритмии)

Синусовая
тахикардия-
это
аритмия с увеличением ЧСС свыше 90
в мин при сохранении правильного
синусового ритма. Обусловлена повышением
автоматизма синусного узла.

Основные
причины: физические нагрузки
или эмоциональное напряжение у здоровых;
ишемия, дистрофические
изменения синусного узла, токсические
воздействия на синусный
узел, ХСН.

1. правильный
синусовый ритм

polikistoz pochek

2. увеличение
ЧСС {amp}gt; 90 в мин

Синусовая
брадикардия-
это
аритмия с уменьшением ЧСС менее 55
в мин при сохранении правильного
синусового ритма. Основные причины,
инфекции,
интоксикации, ишемия, приводящая к
понижению автоматизма синусного
узла, повышение тонуса блуждающего
нерва, у спортсменов.

ЭКГ — признаки
(рис.4):

  1. уменьшение
    ЧСС {amp}lt; 55

Синусовая
аритмия-
это
аритмия, характеризующаяся неправильным
синусовым ритмом.

а) дыхательная
(увеличение ЧСС при вдохе) — наблюдается
у здоровых, реконвалесцентов
при инфекционных заболеваниях, больных
нейроциркуляторной
дистонией;

б) недыхательная
— встречается при органических поражениях
миокарда.

1. ритм
синусовый

2. колебания
интервалов R-R
{amp}gt; 0,10″

Синдром
слабости синусного узла

В
его основе снижение функции автоматизма
синусного узла под влиянием
различных патологических факторов.

1. стойкая
синусовая брадикардия, не снимаемая
физической нагрузкой или медикаментами
(атропин);

2. периодическое
появление эктопических ритмов из центров
автоматизма II
и III
порядка;

З. синоатриальная
блокада;

4. чередование
периодов выраженной брадикардии и
тахикардии — синдром брадикардии-тахикардии.

Источником
этих ритмов являются различные участки
проводящей системы сердца
вне синусного узла.

insul

Активныеэктопические
аритмии обусловлены повышением
возбудимости новых
эктопических центров, поэтому эктопический
импульс возникает раньше
синусового.

Пассивныеэктопические
аритмии возникают в результате первичного
уменьшения
активности синусного узла; они являются
замещающими (медленные выскакивающие
ритмы или комплексы) и защищают организм
от длительной
асистолии.

Эктопические
или замещающие комплексы-
это
отдельные несинусовые
комплексы; отличие их от экстрасистол
в том, что они приходят позднее ожидаемого
синусового сокращения

Медленные
(замещающие) ритмы и комплексы

а)
Предсердный
ритм-
характеризуется наличием водителя
ритма в предсердиях.

1. Р( )
или (-) — при локализации водителя в нижних
отделах предсердий

2. PQ
укорочен {amp}lt; 0,12″

  1. QRS
    не изменен

4. ЧСС
– до 60 в мин.

б)
Узловой ритм.
Водитель ритма в a-v узле.

1. (-)
Р перед QRS
— водитель ритма в верхней части узла;
Р накладывается наQRS
— при нахождении водителя в средней
части узла, (-) Р после QRS
– из нижней
части узла;

2. QRS
неизменен;

3. ЧСС
= 40-60 в мин.

в)
Желудочковый ритм.
Водитель
ритма в желудочках.

ЭКГ
признаки:

  1. отсутствие
    зубца Р;

2. QRS
расширены и деформированы, т.к. вначале
возбуждение охватывает желудочек
с эктопическим водителем ритма, а затем
другой;

  1. ЧСС = 40 и {amp}lt; в мин.

Отзывы о лечении

hirurgicheskaja operacija

Мария, 47 лет, г. Норильск

Периодически начинает стучать сердце, кружится голова. Обратилась к врачу, выявили артериальную гипертензию. Купила домой тонометр, теперь регулярно слежу за давлением, потому что принимаю «Верошпирон» и «Энап». Стала тщательно выстраивать рацион: ничего жареного и жирного. Болезнь удалось взять под контроль.

Сергей, 38 лет, г. Владивосток

Серьезно набрал вес, стало тяжело переносить даже незначительные физические нагрузки. Появились тошнота и головная боль. Врач выявил стойкое повышение давления, назначил строгую диету и симптоматические препараты, чтобы бороться с гипертонией. Сбросил уже 10 кг, но и это не предел! Чувствую себя намного лучше.

Клинические критерии основных заболеваний и дифференциальная диагностика синдрома артериальной гипертензии

Ревматизм
– болезнь Сокольского-Буйо
токсико-иммунологическое системное
воспалительное заболевание соединительной
ткани с преимущественной локализацией
процесса в сердечно-сосудистой системе,
развивающееся у предрасположенных к
нему лиц (главным образом у детей и
подростков 7-15 лет) вследствие инфекции
В-гемолитическим стрептококком группы
А.

Ведущий
синдром:
поражение эндокарда (при наличии
клапанного порока).

В данном случае целесообразно исследовать каждую форму симптоматической гипертонии и разобрать каждое провоцирующее ее заболевание.

Нефрогенное происхождение САГ является наиболее частым. Оно сопровождает:

  • острый гломерулонефрит и его хроническую форму;
  • поликистоз почек;
  • гипоплазию;
  • хронический пиелонефрит;
  • нефропатию при подагре и диабете;
  • туберкулез почек;
  • опухоли;
  • травмы;
  • СКВ;
  • амилоидоз;
  • нефролитиаз.

Данным заболеваниям на первых стадиях артериальная гипертензия не сопутствует, ее развитие начинается, когда ткани почек или сам аппарат повреждаются более ощутимо.

Среди особенностей почечных АГ значатся:

  • молодой возраст пациентов (в большинстве случаев);
  • хроническая гипофункция почек;
  • отсутствие коронарных и церебральных осложнений;
  • злокачественное течение болезни.

Реноваскулярные (вазоренальные) артериальные гипертензии берут свое начало от нарушения кровотока по почечным артериям двустороннего или одностороннего типа. У большей части пациентов, имеющих данный диагноз, присутствует атеросклероз почечных артерий. Когда они сужаются до 30% и более от своего обычного диаметра, развивается гипертензия. Систолическое АД постоянно превышает 160 мм рт.ст., а диастолическое поднимается выше отметки в 100 мм рт.ст.

Примерно четверть пациентов страдает злокачественной реноваскулярной формой АГ. Также данному типу свойственны внезапное начало либо резкое обострение, на предписанные для приема лекарства организм не реагирует.

povyshennoe davlenie

При диагностике данной симптоматической артериальной гипертензии выявляют следующие признаки:

  • уменьшение одной почки, определяемое урографией и ультрасонографией;
  • над проекцией почечной артерии видны систолические шумы;
  • контрастное вещество выходит из организма медленно;
  • УЗИ выявляет асимметричность формы почек и разницу в размерах более 15 мм;
  • при прохождении ангиографии становится видно сужение артерии;
  • комплексное ультразвуковое сканирование почечных артерий показывает нарушенный магистральный почечный кровоток.

Отсутствие или дефицит терапевтических мер провоцируют высокий процент смертности: более пяти лет проживают около 30% пациентов. Гибель происходит по нескольким наиболее часто встречающимся причинам, а именно:

  • инсульт;
  • острая почечная недостаточность;
  • инфаркт миокарда.

Устранение вазоренальной АГ проводят медикаментозными способами, а также путем хирургического вмешательства: стентирования, ангиопластики и других традиционных методов.

Длительный прием лекарств при обильном стенозе считается нецелесообразным, так как их эффект непродолжителен и не всегда стабилен. Основной вид вмешательства – хирургический, или эндоваскулярный. Устанавливается внутрисосудистый стент для расширения артериального просвета, препятствующий его сужению, проводится баллонная дилатация суженного участка сосуда. Иногда дело доходит вплоть до реконструктивных действий: протезирования, резекции с наложением анастомоза, а также обходных сосудистых анастомозов.

Феохромоцитома

Образование представляет собой гормонопродуцирующую опухоль, развивающуюся из хромаффинных клеток надпочечного мозгового вещества. Она выделяет дофамин, адреналин, норадреналин. Феохромоцитому часто сопровождает АГ в сочетании с регулярными гипертоническими кризами. Кроме этого, среди симптомов:

  • головная боль;
  • интенсивное сердцебиение;
  • потоотделение.

Выявить заболевание можно путем проведения диагностических фармакологических тестов, таких как пробы с клофелином, глюкагоном, гистамином, тирамином и т.д. Тест показывает повышение уровня катехоламинов в моче.

Локализация опухоли определяется при помощи МРТ, УЗИ, КТ надпочечников. Радиоизотопное сканирование дает понять, насколько активна феохромоцитома, есть ли опухоли за пределами надпочечников, образовались ли метастазы. Лечение в этом случае только хирургическое.

Также заболевание носит название синдрома Конна, его вызывает альдостерон продуцирующая аденома коры надпочечников. Альдостерон удерживает жидкость в организме, распределяет в клетках ионы Na и K, а также способствует развитию гипокалемии и артериальной гипертензии.

Здесь медикаментозная коррекция не поможет. Заболевание протекает осложненно, сопровождаясь:

  • судорогами;
  • приступами миастении;
  • жаждой;
  • никтрурией;
  • парестезией;
  • гипертоническими кризами;
  • отеком легких;
  • сердечной астмой;
  • гипокалиемическим параличом сердца;
  • инсультом.

Эндокринная АГ при данном диагнозе объясняется гиперкортицизмом –усиленной выработкой глюкокортикоидных гормонов. Течение стабильное, кризов не бывает, верхнее и нижнее давление повышаются пропорционально.

Здесь важно отличить заболевание от аденомы гипофиза и кортикостеромы. С этой целью проводят МРТ и КТ надпочечников, гипофиза, краниограмму, радиоизотопное и ультразвуковое сканирование надпочечников. Лечение может быть медикаментозным,  хирургическим либо лучевым.

Коарктация аорты

Это врожденный порок развития, когда происходит сегментарное сужение сосуда, создающее препятствие для кровотока большого круга. Коарктация аорты – редкая форма АГ, но если она послужила причиной вторичной артериальной гипертензии, то:

  • измерение давления на руках и ногах показывает разные результаты;
  • АД у детей до 5 лет обычно повышенное, а после 15-ти — оно стабилизируется;
  • пульсация на бедренных артериях слабая или отсутствует;
  • сердечный толчок сильный;
  • систолические шумы над основанием сердца, его верхушкой, на сонных артериях.

Диагноз основывается на рентгене органов грудной клетки: легких, эхокардиографии, аортографии. Выраженный стеноз требует хирургического вмешательства.

Причинами их возникновения служат поражения спинного или головного мозга опухолью, энцефалитом, ишемией, последствиями черепно-мозговой травмы и пр. Симптомы в этих случаях следующие:

  • повышенное артериальное давление;
  • головокружение;
  • головные боли;
  • нистагм;
  • повышенная потливость;
  • тахикардия;
  • судорожные припадки;
  • бесконтрольное выделение слюны;
  • боли в брюшной полости;
  • вазомоторные кожные реакции.

zakapat

В качестве методов аппаратной диагностики используется ЭЭГ, КТ, МРТ головного мозга, ангиография сосудов. Главной целью терапии является устранение патологии мозга.

Данная проблема может возникнуть по ряду причин, включающих:

  • повышенную вязкость крови;
  • спазм сосудов;
  • застой воды и натрия;
  • воздействие медикаментов на ренин-ангиотензиновую систему и пр.

Лекарства, способные вызвать АГ:

  • назальные капли и средства от насморка с симпатомиметиками и адреномиметиками в составе (эфедрином, псевдоэфедрином, фенилэфрином);
  • нестероидные противовоспалительные препараты задерживают жидкость и подавляют выработку простагландинов, действующих как вазодилататоры;
  • пероральные контрацептивы с эстрогенами в составе являются причиной появления вторичной артериальной гипертензии у 5% женщин, принимающих противозачаточные средства;
  • трициклические антидепрессанты стимулируют симпатическую нервную систему;
  • глюкокортикоиды увеличивают чувствительность сосудов к ангиотензину II.

Форма и причина САГ оцениваются путем анализа коагулограммы, установки ренина в крови и детального сбора лекарственного анамнеза пациента.

Клинические критерии основных заболеваний и дифференциальная диагностика синдрома артериальной гипертензии

(ВОЗ
1989 г)

Большие
признаки:

  • ревмокардит;

  • полиартрит;

  • хорея;

  • кольцевидная
    эритема

  • подкожные
    ревматические узелки.

na prieme vracha

1.Клинические:

  • Предшествующий
    острая ревматическая лихорадка или
    ревматическая болезнь.

  • Артралгии.

  • Лихорадка


Повышение СОЭ, лейкоцитоз, появление
С-реактивного белка;


повышенный титр противострептококковых
антител, АСЛ-О (антистрептолизин О) более
250 ед.

Прочие

Высевание
из зева стрептококка группы А; недавно
перенесенная скарлатина.

Наличие
двух больших или одного большого и двух
малых признаков свидетельствует о
высокой вероятности острого ревматизма
при наличии подтвержденых данных о
перенесенной инфекции, вызванной
стрептококком группы А.

Основные
синдромы при ревматизме:

  1. Синдром
    поражения эндокарда (ведущий) — при
    наличии клапанного порока.

  2. Синдром
    поражения миокарда.

  3. Синдром
    интоксикационно — воспалительный.

  4. Синдром
    поражения суставов.

  5. Синдром
    поражения кожи и подкожной клетчатки.

  6. Тромбоэмболический
    синдром.

  7. Клинико-анамнестический
    синдром

Примет
формулировки диагноза

Ревматическая
болезнь сердца, активная фаза (II степени),
непрерывно рецидивирующее течение.
Митральный порок с преобладанием
стеноза. ХСН II Б ст , IV
ФК.

Бактериальный
эндокардит
— воспалительное заболевание эндокарда,
характеризующееся локализацией
возбудителя на клапанах сердца, реже
на пристеночном эндокарде и сопровождающееся,
как правило, бактериемией и поражением
различных органов и систем.

Этиология:
любая бактериальная, существенно реже
грибковая либо вызванная другим
возбудителем.

а)
первичный бактериальный эндокардит,
который развивается на интактных, т.е.
непораженных клапанах б) вторичный,
развивающийся на фоне уже имеющегося
клапанного порока.

Основные
синдромы при бактериальном эндокардите:

  1. Синдром
    поражения эндокарда (ведущий) —
    органические шумы, отражающие структуру
    порока и их динамика в процессе
    наблюдения.

  2. Воспалительно-интоксикационный
    синдром — лихорадка, озноб, ускорение
    СОЭ, анемия, слабость, головная боль,
    миалгия, артралгия, похудание.

  3. Геморрагический
    синдром — петехии, пятна Лукина-Лимбмана.

  4. Тромбоэмболический
    синдром – тромбоэмболия сосудов почек,
    селезенки, легких, коронарныхе,
    церебральных артерий с развитием
    инфарктов соответствующих органов.

  5. Синдром
    поражения других органов и систем:
    печени; селезенки, почек см. учебные
    пособия по семиотике и синдромологии
    заболеваний печени, почек;

  6. Клинико-анамнестический
    — указание на перенесенные травмы,
    оперативные вмешательства с высоким
    риском инфицирования, гинекологические
    вмешательства. Обратить внимание на
    крайне высокий риск развития бактериального
    эндокардита в внутривенных наркоманов.

Основные
диагностические критерии:

  1. Синдром
    поражения эндокарда.

  2. Обнаружение
    инфекционного возбудителя в крови.

  3. Эффект
    от массивной антибактериальной терапии.

  4. ЭХО-КС
    — обнаружение вегетации бактерий на
    клапанах сердца.

ФОРМУЛИРОВКА
ДИАГНОЗА

Острый
стафилококковый эндокардит с локализацией
на аортальном клапане, III степень
активности, недостаточность аортального
клапана; гепатит; тромбоэмболический
синдром-инфаркт почек, селезенки; Н IIБ,
III
ФК

, , , ,
Поделиться
Похожие записи
Комментарии:
Комментариев еще нет. Будь первым!
Имя
Укажите своё имя и фамилию
E-mail
Без СПАМа, обещаем
Текст сообщения
Adblock detector