Гипертония
Назад

Причинами вариантной стенокардии типа принцметала являются

Опубликовано: 21.06.2019
0
2

Физикальное обследование

При
осмотре больного необходимо обращать
внимание на наличие признаков нарушения
липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы,
краевое помутнение роговицы в виде
«старческой дуги», и стенозирующего
поражения магистральных артерий –
сонных, подключичных и др. Во время ФН,
иногда в покое при аускультации могут
прослушиваться 3-й или 4-й сердечные
тоны, а также систолический шум на
верхушке сердца как признак ишемической
дисфункции папиллярных мышц и митральной
регур-

гитации.
Патологическая пульсация в предсердной
области указывает на наличие аневризмы
сердца. При осмотре больного необходимо
оценить индекс массы тела и отношение
ОТ/ОБ, определить ЧСС, параметры пульса,
АД на обеих руках.

О патологии

Приступ может сочетаться нарушением ЧСС (частота сердечных сокращений), понижением артериального давления (АД), потерей сознания или обильным потоотделением. Купировать приступ боли возможно приемом нитроглицерина. Постановка точного диагноза возможна только при проведении электрокардиографии (ЭКГ).

Первым распознал и ввел это понятие в науку кардиолог из Америки М. Принцметал. Он первым описал этот вид стенокардии еще в 1959 году.

Этот вид стенокардии встречается на практике кардиологов достаточно редко всего у 1–4% всех пациентов. Рассматривается стенокардия Принцметала отдельно в связи с особенностями ее течения, методов лечения и способов диагностики. Чаще поражает людей молодого и среднего возрастов. Она может протекать как самостоятельное заболевание и сочетанное со стенокардией напряжения.

Лабораторные исследования

Вазоспастическая стенокардия является одним из типов стенокардии. Её отличием является тот факт, что боль за грудиной, свойственная всем типам, в этом случае возникает независимо от провоцирующих факторов в виде физических или эмоциональных нагрузок.

При этом сосуды, питающие сердечные мышцы, сжимаются в ангинозном приступе. Возникает острая сжимающая боль за грудиной, отдышка. В результате такого сжатия мышц уменьшается просвет коронарной артерии, сокращает приток крови к миокарду.

Данное заболевание — довольно редкий тип стенокардии. Она диагностируется примерно в 2% случаев при госпитализации больных в кардиологический стационар с жалобами на боль в сердце. Чаще всего ей подвержены женщины в возрасте 30-50 лет.

К сожалению, пока не изучены точные причины возникновения. Предполагается, что чаще всего заболевание вызывается высокой чувствительностью клеток коронарных сосудов к разнообразным активным веществам.

Также вызывает вазоспастическую стенокардию нарушение функций внутренних стенок сосудов и артерий.

Внутренние стенки сосудов сердца или эндотелий, при повреждении увеличивают выработку в организме веществ, способствующих возникновению спазмов сосудов и уменьшают производство других, приводящих к расширению сосудов.

Ещё одной причиной является спазм венечных артерий. В этом случае артерии перекрываются, но их структура не изменяется. Факторами риска в этом случае могут быть:

  • переохлаждение;
  • курение;
  • аутоиммунные заболевания;
  • нарушение состава электролитов.

Болезнь может возникать и при уменьшении кровоснабжения сердечной мышцы. Количество сердечных сокращения снижается, миокард становится электрически нестабилен и происходит нарушение проводимости и ритма.

лобина,
глюкозы, АСТ, АЛТ, креатинина. Дополнительные
лабораторные показатели, позволяющие
оценить патогенез заболевания и его
прогноз: параметры гемостаза (тромбоциты
крови, АЧТВ, время свертываемости,
фибриноген и др.), высокочувствительный
С-реактивный белок. При наличии ожирения
желательно проведение теста с нагрузкой
глюкозой, определение уровня HbA1с.

Симптоматика заболевания

Есть множество причин, которые способствуют развитию такого заболевания, как спонтанная стенокардия рассмотрим несколько самых основных:

  • Переохлаждение организма (не является главной причиной, но может провоцировать приступ).
  • Атеросклеротическое поражение сосудов сердца (основная причина развития этой болезни). Происходит это из-за закупорки сосудов холестерином, которая провоцирует их стеноз, а соответственно приступ стенокардии Принцметала. Этот вид стенокардии фиксируется у большей половины людей, страдающих атеросклерозом.
  • Следующим фактором способным спровоцировать подобные приступы считается курение. Это не является причиной заболевания, но является серьезным фактором риска.
  • Употребление алкогольных напитков.
  • Гиподинамичный образ жизни (часто связано с сидячей работой).
  • Подверженность частым стрессам.
  • Несоблюдение правил правильного питания.

Соблюдение правильного питания

Отличительной чертой проявления симптомов вариантной стенокардии являются приступы в состоянии покоя и примерно в одно и то же время суток чаще глубокой ночью или ранним утром.

Характеризуются приступы этого вида стенокардии, внезапным развитием болевого синдрома. Боль имеет давящий характер, может присутствовать ощущение жжения и боли режущего характера. Еще одним из специфических симптомов считается обильное потоотделение при боли. Болевые ощущения могут иррадиировать в область плеча, руки, лопатки, шеи и челюсти с левой стороны.

Течение приступа отягощается его продолжительностью, которая может достигать тридцати минут. Проявления болевого синдрома при вазоспастической стенокардии может повторяться несколько раз друг за другом с промежутками между ними от одной до двадцати минут. При отсутствии приступов человек может не ощущать никаких проблем со здоровьем.

Самым опасным считаются не сами проявления вазоспастической стенокардии, а возможные ее последствия. Осложнения, возникающие в результате приступа, могут привести к летальному исходу (остановки сердца).

При проведении электрокардиографии вне болевого синдрома отмечается нарушения проводимости электрических импульсов сердца, наблюдается пароксизмальная тахикардия, реже экстрасистолия. Блокада ножек пучка Гиса. А также может наблюдаться блокада атриовентрикулярных клапанов.

1. Электрокардиография

Одним
из наиболее важных методов диагностики
ишемии миокарда при стенокардии, является
ЭКГ. Особую ценность имеет ЭКГ, снятая
во время болевого эпизода. К сожалению,
это удается редко, в основном при
стационарном наблюдении за больным. Во
время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются
изменения конечной части желудочкового
комплекса – сегмента ST и зубца Т.

Острая
ишемия обычно приводит к транзиторному
горизонтальному или косонисходящему
снижению сегмента ST и уплощению или
инверсии зубца Т. Иногда отмечается
подъем сегмента ST, что свидетельствует
о более тяжелой трансмуральной ишемии
миокарда. В отличие от острого ИМ, при
стенокардии все отклонения сегмента
ST быстро нормализуются после купирования
симптомов.

Если ЭКГ регистрируется вне
ишемического эпизода, она может быть
нормальной или иметь «неспецифические»
изменения сегмента ST и зубца Т. Признаки
перенесенного ИМ – патологические
зубцы Q, также указывают на наличие ИБС.
Однако патологические зубцы Q могут
иметь место при тромбоэмболии легочной

артерии,
резко выраженных гипертрофии левого
желудочка (ГЛЖ) и гипертрофии правого
желудочка (ГПЖ), гипертрофической
кардиомиопатии, блокаде ветвей левой
ножки пучка Гиса, опухолях и травмах
сердца. Дифференциальная диагностика
этих состояний базируется на оценке
ЭКГ во время острого периода ИМ, когда
в динамике имеет место типичная эволюция
ЭКГ – от монофазной ЭКГ периода
повреждения до двухфазной

Предлагаем ознакомиться:  Что такое шунтирование сердца и сосудов после инфаркта: операция и реабилитация

– в
подострый и рубцовый периоды. При
изменениях ЭКГ, обусловленных ГЛЖ,
опухолями и травмами сердца, отсутствует
динамика начальной и конечной частей
желудочкового комплекса.

8. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

ЭКГ,
зарегистрированная в покое, вне болевого
приступа, у больного без ИМ в анамнезе,
может оказаться нормальной. Во время
пробы с ФН пациент выполняет возрастающую
нагрузку на тредмиле или велоэргометре,
при этом постоянно регистрируются ЧСС
и ЭКГ, через регулярные промежутки
времени (1-3 мин) контролируется АД.

Проба
с нагрузкой является более чувствительным
и специфичным методом диагностики
ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое и
считается методом выбора при обследовании
больных с подозрением на стабильную
стенокардию. Пробу с нагрузкой следует
проводить после тщательного анализа
симптомов и физического обследования,
регистрации ЭКГ в покое, с учетом
показаний и противопоказаний.

Основные
показания к проведению нагрузочных
проб

  • дифференциальная
    диагностика ИБС;

  • определение
    индивидуальной толерантности к ФН у
    больных с установленным диагнозом ИБС
    и уточнение ФК стенокардии;

  • оценка
    эффективности лечебных, в т.ч. хирургических
    и реабилитационных мероприятий;

  • экспертиза
    трудоспособности больных ССЗ;

  • оценка
    прогноза;

  • оценка
    эффективности антиангинальных
    препаратов.

Сцинтиграфия
миокарда – метод визуализации сердечной
мышцы, основанный на способности
интактного или, наоборот, некротизированного
миокарда накапливать радионуклеидные
соединения. Чаще всего используется
перфузионная сцинтиграфия с 201Те
(таллием), позволяющая выявлять локальные
нарушения коронарного кровотока. Причем,
возможности метода существенно
расширяются при регистрации сцинтиграмм
на

высоте
пробы с дозированной физической нагрузкой
или во время дипиридамолового теста. В
таких условиях имеется возможность
дифференциации ишемизированной, но
сохранившей жизнеспособность сердечной
мышцы от рубцовой нежизнеспособной
ткани. Вначале исследуют распределение
радиофармпреперата (РФП) на высоте
нагрузочного теста.

Причинами вариантной стенокардии типа принцметала являются

Появление «холодного
очага» в одном из сегментов ЛЖ
свидетельствует о сниженной перфузии,
которая может быть обусловлена наличием
здесь как преходящей ишемии миокарда,
индуцированной нагрузочным тестом, так
и рубцовой тканью. Поскольку ишемизированная
мышца, сохранившая свою жизнеспособность,
с течением времени все же медленно
накапливает РФП, на отсроченных
сцинтиграммах, зарегистрированных
через 3-4 ч после введения таллия, дефект
распределения препарата исчезает.

В
отличие от этого рубцовая ткань не может
накапливать радиоактивный препарат, и
на отсроченных сцинтиграммах дефект
перфузии сохраняется. В некоторых
случаях, когда речь идет о существовании
в ЛЖ участков гибернирующего («спящего»)
и/или оглушенного миокарда, при повторном
исследовании через 3-4 ч после введения
препарата дефект распределения может
остаться. В этих случаях рекомендуется

повторить
исследование через 24 ч. Нормализация
распределения таллия на таких поздних
сцинтиграммах указывает на сохранившуюся
жизнеспособность сердечной мышцы
(гибернирующий или «оглушенный» миокард).
При наличии в сердечной мышце рубцовой
ткани «холодный очаг» продолжает
фиксироваться даже через 24 ч от начала

исследования.
Выполнение сцинтиграфии миокарда с
таллием наиболее показано у

больных
ИБС с атипичным болевым синдромом и
неинформативной или малоинформативной
ЭКГ при проведении функциональных
нагрузочных тестов (отрицательная или
сомнительная проба, наличие блокады
ножек пучка Гиса, выраженной гипертрофии
миокарда и т.п.).

Осложнения

С течением болезни и усилением болевых синдромов могут возникать серьезные последствия ухудшающее качество жизни пациента или угрожающие его жизни. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся последствия:

  • обширный инфаркт миокарда (некроз тканей сердца, на момент острой стадии питания лишается большая часть сердца);
  • аневризма (выступание части миокарда с истончением ткани в этой области);
  • остановка сердца.

4. Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенограмма
в стандартных проекциях позволяет
оценить размеры сердца – общие и
отдельных камер; состояние крупных
сосудов – аорты, легочной артерии,
верхней полой вены; выявить наличие
кальцинатов в миокарде, перикарде,
коронарных артериях, крупных сосудах.
С помощью этого метода можно обнаружить
признаки левожелудочковой недостаточности
– венозный застой, отек легких, легочную
патологию, а также изменения костного
аппарата грудной клетки.

Виды оперативного вмешательства

  • Аортокоронарное шунтирование (проводится операция при отключении сокращений мышц сердца, применяется аппарат искусственного дыхания, а также кровообращения. Проводят ее с целью создания нового кровяного русла для питания участка миокарда пострадавшего в результате ишемии, это позволяет исключить развитие некроза).
  • Стентирование (применяется для увеличения просвета артерий, пострадавших в результате стеноза. Операция проходит путем введения стента через вены при помощи катетера. Проведение процедуры контролируется рентгеном. Применяется общий наркоз).
  • Ангиопластика (используется для нормализации кровотока в области сужения сосудов, путем их баллонного расширения).

5. Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (чпэс)

Причинами вариантной стенокардии типа принцметала являются

Показана
принципиальная возможность назначения
этого метода для диагностики скрытой
коронарной недостаточности. В основе
ЧПЭС лежит повышение потребности
миокарда в кислороде при увеличении
ЧСС без существенного изменения АД.

Показаниями
к проведению ЧПЭС служат:

  • невозможность
    выполнения проб с ФН (ВЭМ, тредмил) в
    связи с нали-чием сопутствующих
    заболеваний или противопоказаний к
    нагрузочным тестам;

  • неинформативность
    пробы с ФН вследствие того, что она не
    доведенадо диагностических критериев
    по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной
    ЧСС.

Признаки
ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и
при пробе с ФН, только во внимание
принимается снижение сегмента ST в первых
спонтанных комплексах после прекращения
стимуляции сердца.

Профилактика

Целью профилактики будет недопущение атеросклероза – главной причины способной вызывать стенокардию Принцметала.

Принципы, исключающие вероятность заболевания:

  • отказ от курения;
  • полный отказ от употребления алкогольных напитков;
  • не перенапрягать организм;
  • избегать частых стрессовых ситуаций;
  • заниматься спортом;
  • вести активный образ жизни;
  • чаще бывать на свежем воздухе;
  • пешие прогулки в спокойном темпе;
  • стараться придерживаться правильного питания, не употреблять в пищу продукты, вызывающие повышение уровня холестерина в организме.

При появлении первых признаков заболевания необходимо обратиться к специалисту и пройти полный курс обследования. При возникновении приступа важно вызвать скорую медицинскую помощь. Не занимайтесь самолечением, это может привести к необратимым последствиям и летальному исходу.

Риск осложнений стенокардии Принцметала напрямую связан со степенью коронарной обструкции, длительностью, частотой и тяжестью приступов. При отсутствии обструктивного поражения венечных артерий риск внезапной коронарной смерти крайне низок и составляет около 0,5% в год. В случае длительных, часто повторяющихся и тяжелых приступов стенокардии Принцметала вероятность летального исхода возрастает до 20-25%.

Причинами вариантной стенокардии типа принцметала являются

Поскольку стенокардия Принцметала рассматривается как один из вариантов прогрессирующей коронарной недостаточности (нестабильной стенокардии), все пациенты должны состоять на диспансерном учете у кардиолога. Профилактические мероприятия включают борьбу с гиперлипидемией, отказ от курения, нормализацию тонуса ВНС.

7. Эхокардиография (ЭхоКг)

Эхокардиография
и контрастная или радионуклидная
вентрикулография имеют преимущества
при диагностике связанных с ишемической
болезнью сердца морфологических
изменений левого желудочка сердца
(аневризмы, дефекты перегородки и др.)
и снижения его сократительной функции
(по уменьшению фракции выброса, увеличению
диастолического и конечного систолического
объемов), в том числе для выявления
локальных нарушений сократимости
миокарда в зонах ишемии, некроза и руб-

цов.
С помощью эхокардиографии определяют
ряд форм патологии сердца, его гипертрофию,
многие пороки сердца, кардиомиопатии,
с которыми ИБС иногда приходится
дифференцировать.

Предлагаем ознакомиться:  Сердечно легочная недостаточность причины нормализации пульса

10. Мультиспиральная компьютерная томография (мскт) сердца и коронарных сосудов.

Показаниями
для применения метода МСКТ являются:
1) выявление коронарного атеросклероза
на основании обнаружения и количественной
оценки коронарного кальциноза; 2)
неинвазивная коронарография; 3)
неинвазивная шунтография (артериальные
и венозные шунты); 4) компьютерная
томография артерий, анатомии и функции
камер сердца при врожденных и приобретенных
болезнях сердца;

5) исследование аорты,
легочной артерии, периферических артерий
и вен. Проведение МСКТ и электронно-лучевой
томографии с целью выявления кальциноза
коронарных артерий оправдано: 1) при
обследовании мужчин в возрасте 45-65 лет
и женщин в возрасте 55-75 лет без установленных
ССЗ с целью раннего выявления начальных
признаков коронарного атеросклероза;

ческий
тест у пациентов в возрасте до 65 лет с
сомнительными результатами нагрузочных
тестов или наличием традиционных
коронарных ФР при отсутствии установленного
диагноза ИБС; 4) для проведения
дифференциального диагноза между
хронической сердечной недостаточностью
ишемического и неишемического генеза
(кардиопатии, миокардиты).

Ангиографическое
исследование коронарных артерий
(коронарография) относится к группе
инвазивных диагностических методов,
целью которого является определение
анатомии коронарного русла, а также
степени обструкции коронарных артерий.
Выполнение данного исследования
необходимо как для уточнения диагноза
(в тех случаях, когда исключить ИБС
невозможно при помощи неинвазивных
диагностических методов), так и для
планирования последующей тактики
лечения (изолированная

медикаментозная
терапия, чрескожное коронарное
вмешательство (ЧКВ) или коронарное
шунтирование (КШ)) у пациентов, которым
верифицирован диагноз ИБС.

Описание препарата Гипотэф — состав и инструкция по применению, противопоказания и побочные эффекты

Обязательными
средствами лечения СС являются
антитромбоцитарные препараты
(антиагреганты), из которых наиболее
часто используют ацетилсалициловую
кислоту (АСК). Противотромботическое
действие АСК основывается на необратимом
ингибировании циклооксигеназы
тромбоцитов. Вследствие этого тромбоциты
теряют способность синтезировать
тромбоксан А2 (ТХ А2), который индуцирует
агрегацию тромбоцитов и обладает
сосудосуживающими свойствами. В
результате уменьшается воз-

Причинами вариантной стенокардии типа принцметала являются

можность
агрегации тромбоцитов и формирование
тромба. Длительное применение
антиагрегантов оправдано у всех больных,
не имеющих очевидных противопоказаний
к препаратам данного ряда – язвенной
болезни желудка, болезней системы крови,
гиперчувствительности и др. Побочные
действия (ульцерогенное и геморрагическое)
вы-

ражены
меньше у лиц, получающих АСК в низких
дозах. Дополнительную безопасность
обеспечивают препараты АСК, покрытые
кишечнорастворимой оболочкой. При
невозможности по каким-либо причинам
назначения АСК может использоваться
клопидогрель как средство с доказанными
эффективностью и безопасностью.

Профилактическое назначение ингибиторов
протонного насоса или цитопротекторов,
используемых обычно для лечения язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки,
больным, принимающим АСК в дозах 75-150
мг/сут, не рекомендуется. Клопидогрель
и тиклопидин являются
неконкурентными блокаторами АДФ-рецепторов
и по антитромбоцитарной активности
сопоставимы с аспирином.

нении
любых антитромбоцитарных средств.

2. Бета-адреноблокаторы

Доказано,
что ББ существенно снижают вероятность
внезапной смерти, повторного ИМ и
увеличивают общую продолжительность
жизни у больных, перенесших ИМ. ББ
значительно улучшают прогноз жизни
больных в том случае, если ИБС осложнена
сердечной недостаточностью. Всем больным
после перенесенного ИМ рекомендуется
назначение ББ без внутренней
симпатомиметической активности:
метопролол, атенолол,

бисопролол,
небиволол, карведилол и др.

Вазоспастическая стенокардия: все о ее симптоматике и методах терапии

Это
лечение назначают больным при приступах
стенокардии или при

диагностике
эпизодов ишемии миокарда с помощью
инструментальных

методов.
Антиангинальные препараты (препараты,
предупреждающие

Стенокардия Принцметала

приступы
стенокардии) за счет профилактики ишемии
миокарда, значи-

тельно
улучшают самочувствие больных и повышают
переносимость ими

физической
нагрузки.

В
настоящее время существуют три основных
группы антиангинальных

препаратов:
ББ, нитраты и пролонгированные АК.

Рекомендуется
именно такая последовательность
назначения этих

классов
лекарственных средств для лечения ССЗ,
а также использование

их
различных комбинаций.

Бета-адреноблокаторы.
Блокаторы бета-адренергических рецеп-

торов
широко используют при лечении стенокардии,
т.к. они способны

уменьшать
адренергическое влияние на сердце,
благодаря чему снижа-

ются
ЧСС, САД, реакция сердечно-сосудистой
системы на ФН и эмоцио-

нальный
стресс. Это, в свою очередь, приводит к
снижению потребления

кислорода
миокардом и устраняет дисбаланс между
его потребностью и

доставкой
к ишемизированной зоне миокарда.

ББ
различаются: по селективности действия
в отношении

β1-адренорецепторов,
расположенных в сердце; по наличию или
отсутст-

вию
дополнительных свойств, в первую очередь
– способности вызывать

вазодилатацию;
наличию или отсутствию собственной
симпатомимети-

ческой
активности; по продолжительности
действия. Предпочтение при

лечении
больных ИБС следует отдавать селективным
ББ, не имеющим

собственной
симпатомиметической активности,
липофильным, обладаю- щим значительным
периодом полувыведения. Такие препараты
имеют все

положительные
свойства ББ; при их назначении снижается
риск побочных

эффектов
по сравнению с неселективными ББ; их
можно принимать 2 или

1
раз в сутки.

В
настоящее время, очевидно, что предпочтение
следует отдавать

селективным
ББ пролонгированного действия. Такие
данные были по-

лучены
при использовании метопролола замедленного
высвобождения,

бисопролола,
небиволола. Поэтому предпочтительно
эти ББ рекомендуют

Алконекс – 6 шагов к избавлению от алкоголизма на любой стадии

назначать
больным, перенесшим ИМ.

Основным
принципом назначения всех ББ является
принцип достаточ-

ности
дозы: их необходимо назначать в дозах,
дающих явный эффект β1-

блокады.
Критерием блокады β1 адренорецепторов
служит стабильное урежение ЧСС в покое
до 55-60 ударов в мин. При определении дозы
ББ

необходимо
также учитывать ЧСС при ФН.

Абсолютным
противопоказанием к назначению ББ
является бронхи-

альная
астма. ХОБЛ служит относительным
противопоказанием; в этих

случаях
можно с осторожностью использовать
высокоселективные ББ.

Неселективные
ББ могут ухудшить кровоток в нижних
конечностях при

перемежающейся
хромоте, развившейся вследствие
атеросклероза пери-

ферических
артерий. СД 2 типа не является
противопоказанием к назначе-

нию
ББ. При СД 1 типа ББ следует назначать с
осторожностью.

При
приеме ББ достаточно часто наблюдаются
побочные эффекты: си-

нусовая
брадикардия, различные блокады сердца,
артериальная гипото-

ния,
слабость, ухудшение переносимости ФН,
нарушения сна, кошмарные

сновидения.
Всегда необходимо помнить о возможном
возникновении

Причинами вариантной стенокардии типа принцметала являются

синдрома
отмены.
Антагонисты кальция. АК
– неоднородная группа препаратов. Их

делят
на две подгруппы: дигидропиридиновые
(нифедипин, никардипин,

амлодипин,
фелодипин и др.) и недигидропиридиновые
(верапамил, дил-

тиазем)
производные (табл. 6).

В
фармакодинамике дигидропиридинов
преобладает эффект пе-

риферической
вазодилатации. Дигидропиридины не
влияют на сокра-

тимость
миокарда и атриовентрикулярную
проводимость, поэтому их

можно
назначать больным с синдромом слабости
синусового узла, нару-

шенной
атриовентрикулярной проводимостью,
выраженной синусовой

Причинами вариантной стенокардии типа принцметала являются

брадикардией.

В
фармакодинамике недигидропиридиновых
АК преобладают отрица-

тельные
инотропное и хронотропное эффекты,
способность замедлять ат-

риовентрикулярную
проводимость. Эти свойства сближают их
с ББ. Неди-

гидропиридиновые
препараты обладают антиаритмическими
свойствами

arrow

в
отношении наджелудочковых аритмий.
Однако их нельзя назначать при

синдроме
слабости синусового узла, нарушенной
атриовентрикулярной

проводимости.
Описанные выше особенности определяют
специфику на-

значения
разных АК отдельным группам больных.

В
целом АК оказывают достаточно выраженный
антиангинальный эф-

фект.
Действие дигидропиридиновых АК имеет
определенное сходство с

эффектом
нитратов; их можно использовать тогда,
когда нитраты плохо

Причинами вариантной стенокардии типа принцметала являются

переносятся
больными. Недигидропиридиновые АК часто
назначают в

тех
случаях, когда прием ББ противопоказан.
При СС используются только

препараты
пролонгированного действия, используемые
один раз в сутки.

Нитраты.
Согласно
современным рекомендациям по лечению
ИБС нитраты наряду с ББ и АК относятся
к основным группам антиангинальных

Предлагаем ознакомиться:  Рамилонг ингибитор АПФ с продолжительным действием

препаратов.
Следует помнить однако, что нитраты, в
отличие от ББ и АК,

не
обладают никаким иным действием, кроме
антиангинального, поэтому

единственным
показанием для назначения нитратов
является наличие

приступов
стенокардии у больного.

По
выраженности антиангинального эффекта
нитраты не уступают или

Причинами вариантной стенокардии типа принцметала являются

даже
превосходят ББ и АК. Так, в исследовании
КИАП (Кооперативное изу-

чение
антиангинальных препаратов) у больных
ИБС со СС напряжения II-III

функционального
класса было продемонстрировано, что
нитраты у 27%

больных
являются самыми эффективными
антиангинальными препара-

тами,
т.е. существенно превосходят по
выраженности антиангинального

эффекта
АК и ББ. Еще у 50% больных нитраты обладали
равной эффектив- ностью с АК и ББ. Это
свидетельствует о том, что в ряде случаев
нитраты

являются
препаратами выбора для лечения
стенокардии.

Нитраты
классифицируются по химической структуре,
лекарствен-

ной
форме, продолжительности действия. Из
препаратов, относящихся

нитроглицерин
(точнее глицерила тринитрат), изосорбида
динитрат и

изосорбид-5-мононитрат.
Нитраты легко проникают через все
слизистые

оболочки,
а также через кожу, поэтому они доступны
в самых различных

лекарственных
формах (табл. 7). При регулярном назначении
нитратов их действие может ослабевать,

это
явление называется привыканием
(толерантностью). Привыкание

развивается
не у всех больных и не всегда, его частота
зависит от спосо-

ба
назначения препарата. Общая закономерность
такова: риск развития

привыкания
выше тогда, когда препарат длительно
находится в организме

и
когда его концентрации мало изменяются
с течением времени. Поэтому

чаще
всего привыкание развивается при
регулярном назначении лекарс-

твенных
форм значительно пролонгированного
действия. Привыкание к

нитратам
– обратимое явление. Если препарат в
течение определенного

срока
исчезает из организма, чувствительность
к нитратам восстанавлива- ется. На этой
закономерности основан принцип
прерывистого назначения

нитратов.
Он подразумевает назначение нитратов
таким образом, чтобы в

течение
суток создавался так называемый «период
свободный от действия

нитрата»
(«nitrate-free period»). Продолжительность этого
периода должна

составлять
в сутки 6-8 ч. Поэтому нитраты стремятся
назначать таким об-

разом,
чтобы в ночное время (когда в действии
нитратов у большинства

больных
СС напряжения нет необходимости)
препарата не было в крови

или
его концентрация была бы минимальной.
Прерывистый способ назна-

чения
нитратов значительно уменьшает риск
развития привыкания. Еще

одним
способом борьбы с толерантностью к
нитратам является замена их

нитратоподобным
препаратом молсидомином (сиднофарм,
диласи-

дом).
Использование этого лекарства в дозе
4 мг сопоставимо с эффектив-

ностью
20 мг изосорбида динитрата. Единственным
способом реализовать на практике высокую
терапев-

тическую
эффективность нитратов и одновременно
максимально снизить

риск
их побочных и нежелательных эффектов
является дифференцирован-

ный
прием в зависимости от тяжести ИБС и
особенностей возникновения

ишемии
миокарда. Во всех случаях, когда это
возможно, нитраты назнача-

ют
прерывисто, таким образом, чтобы в
течение дня оставался промежу-

ток,
свободный от действия нитрата – это
защищает больного от развития

привыкания
к препарату.

При
стенокардии
напряжения I ФК нитраты
назначают только пре-

рывисто,
в лекарственных формах короткого
действия, обеспечивающих

короткий
и выраженный эффект – буккальные формы,
пластинки, аэрозо-

ли
нитроглицерина и изосорбида динитрата.
Такие формы следует при-

менять
за 5-10 мин до предполагаемой ФН, вызывающей
обычно приступ

стенокардии.
При стенокардии
напряжения II ФК нитраты
также назначают преры-

висто,
перед предполагаемыми ФН. Наряду с
формами короткого эффекта

можно
использовать формы умеренно
пролонгированного действия.

При
стенокардии
III ФК нитраты
принимают постоянно в течение дня

– асимметричный
прием с безнитратным периодом в 5-6 часов.
Для этого

используют
современные 5-мононитраты пролонгированного
действия.

При
стенокардии
IV ФК,
когда приступы стенокардии могут возни-

кать
и в ночное время, нитраты следует
назначать так, чтобы обеспечить

их
круглосуточный эффект и, как правило,
в комбинации с другими анти-

ангинальными
препаратами, ББ, антагонистами кальция.

Основным
в механизме действия нитратов является
венодилатация, в

результате
чего уменьшается венозный возврат к
сердцу, снижается пред-

нагрузка
и потребность миокарда в кислороде.
Миокардиальные цитопротекторы.
Из известных в настоящее вре-

мя
миокардиальных цитопротекторов, наиболее
изученным препаратом с

доказанными
антиангинальным и антиишемическим
действиями, являет-

ся
триметазидин. Механизм действия
триметазидина связан с подавлени-

ем
бета-окисления жирных кислот и усилением
окисления пирувата в ус-

ловиях
ишемии, что помогает сохранить в
кардиомиоцитах необходимый

уровень
АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и
избыточное накопление

1.2. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда

Острейший
период: формирование
высокого остроконечного зубца

Т
(ишемия) и подъем сегмента ST (повреждение).
Сегмент ST имеет гори-

зонтальную,
вогнутую, выпуклую или косовосходящую
форму, может сли-

ваться
с зубцом Т, образуя монофазную кривую.
В отведениях, характери-

зующих
противоположные инфаркту зоны миокарда,
может регистриро-

ваться
реципрокная депрессия сегмента ST.

Острый
период: появляется
патологический зубец Q или комплекс

QS.
Патологическим считается зубец Q
продолжительностью более 0,03 с и

амплитудой
более . амплитуды зубца R в отведениях
I, aVL, V1-V6 или более

.
амплитуды зубца R в отведениях II, III и
aVF. Зубец R может уменьшиться

или
исчезнуть, а в противоположных отведениях
– увеличиться.

Подострый
период: сегмент
ST возвращается к изолинии, формирует-

ся
отрицательный зубец Т.

Период
рубцевания (постинфарктный
кардиосклероз): амплитуда

отрицательного
зубца Т уменьшается, со временем он
становится изоэ-

лектричным
и положительным. Сегмент ST на изолинии.
Зубец Q обычно

сохраняется,
однако в ряде случаев он может уменьшиться
или исчезнуть

за
счет компенсаторной гипертрофии
здорового миокарда.

Данные
изменения ЭКГ характерны для инфаркта
миокарда с зубцом

Q
(крупноочагового, трансмурального). ИМ
без зубца Q (мелкоочаговый,

интрамуральный,
субэндокардиальный) диагностируется
на основании

динамических
изменений сегмента ST и зубца T.

1.1. Диагностические критерии им (esc/acc, 2000 г.)

Критерии
острого, развивающегося или недавнего
ИМ

Один
из критериев достаточен для диагноза
острого, развивающегося

1)
Типичное повышение и постепенное
снижение (тропонины) или более

быстрое
повышение и снижение (КФК-МВ) биохимических
маркеров

некроза
миокарда в сочетании как минимум с одним
из следующих

а)
ишемические симптомы;

б)
изменения ЭКГ, свидетельствующие об
ишемии (элевация или де-

прессия
сегмента ST);

в)
появление патологического зубца Q на
ЭКГ;

г)
коронарная интервенция (например,
коронарная ангиопластика).

2)
Патологоанатомические признаки острого
ИМ.

Критерии
подтвержденного ИМ

1)
Появление нового патологического зубца
Q на нескольких

ЭКГ.
Пациент может помнить или не помнить
предшествующие

симптомы.
Биохимические маркеры некроза миокарда
могут

нормализоваться
в зависимости от времени, прошедшего с

момента
начала инфаркта.

2)
Патологоанатомические признаки зажившего
или заживающего ИМ.

 локализация
– загрудинная; эпигастральная область;

 иррадиация
– широкая (в плечи, предплечья, ключицы,
шею, нижнюю

челюсть
(чаще слева), левую лопатку, межлопаточное
пространство);

 характер
– давящий, жгучий, сжимающий, распирающий;

 продолжительность
– от 20-30 минут до нескольких часов;

 болевой
синдром часто сопровождается возбуждением,
чувством

страха,
двигательным беспокойством и вегетативными
реакциями,

потливостью,
гипотензией, тошнотой, рвотой, не
купируется нитрогли-

церином.

, , , ,
Поделиться
Похожие записи
Комментарии:
Комментариев еще нет. Будь первым!
Имя
Укажите своё имя и фамилию
E-mail
Без СПАМа, обещаем
Текст сообщения
Adblock detector